Окончание приступа стенокардии. Обследование больного со стенокардией.
Интенсивность типичного приступа боли постепенно нарастает, достигая максимума через 2— 3 мин. После прекращения, уменьшения ФН (на фоне снижения потребления кислорода миокардом) или приема нитроглицерина (эзофагеальную боль он тоже может облегчать) боль снижается и проходит через 1—2 мин. Важное значение имеет положительный эффект от профилактического приема нитроглицерина (перед принятием нагрузки) У пятой части больных Ст эффект нитроглицерина непостоянен, а у каждого десятого он вообще отсутствует Слаба реакция на нитроглицерин и при спонтанной Ст
Типичный болевой синдром отмечается менее чем у половины больных Ст, что затрудняет ее диагностику Диагностике атипичных видов Ст помогает то, что у немолодых больных, как правило, диагноз ИБС уже поставлен, а ЭКГ в покое — нормальная (необходимо проводить Хм) По характеру болевых ощущений в грудной клетке можно следующим образом оценить вероятность наличия ИБС у мужчин
• классическая стенокардия напряжения -> вероятность ИБС 80%,
• атипичный болевой синдром (нет связи с ФН) -» вероятность ИБС 50%,
• неангинальная боль (кардиалгии) -» вероятность ИБС 20% При объективном обследовании больного (осмотр, пальпация и аускультация) вне и в период приступа Ст специфических физикальных симптомов обычно нет (чаще отмечается норма) В целом, физикальное обследование больного с хронической стабильной Ст (особенно вне приступа) мало полезно для ее диагностики У ряда лиц в период ангинозного приступа можно отметить испуганное лицо, испарину в области лба Нередко размеры сердца и данные его аускультации не изменены Иногда звучность первого тона ослаблена (из-за ишемической дисфункции ЛЖ) и определяются неспецифические изменения гемодинамики учащение или урежение ЧСС, кратковременное повышение или снижение АД (нередко у больных СД повышение АД может предшествовать приступу Ст или следовать за ним), аритмии (это более важно)
Иногда (особенно в период приступа) можно при осмотре больного со стенокардией выявить наличие следующих ФР ИБС или других физикальных симптомов
• симптомы выраженного атеросклероза других локализаций «старческая дуга» (краевое отложение липидов вокруг радужной оболочки в виде серо-белой каймы), которая у лиц старше 50 лет указывает на наличие гиперхолестеринемии, ксантомы кожи и ксантелазмы век глаз (отложение липидов в виде желтых пятен, как маркер дислипидемии, при этом обычно повышены уровни ТГ и ХСЛПНП), диагональная складка в области мочки уха, систолический шум на аорте или верхушке сердца в покое или во время провокаций, патология периферических артерий — сонных или на руках и стопах ног при пальпации или аускультации (например, выслушивание шума на сонных артериях или снижение пульса на a. dorsalis pedis), которая повышает вероятность того, что дискомфорт (боли) в грудной клетке обусловлен Ст,
• симптомы раннего постарения седина, облысение,
• симптомы, связанные с ишемией миокарда укорочение дыхания, подташнивание, обильное потоотделение,
• СД с поражениями кожи и трофическими язвами,
• АГ со смещением верхушечного толчка влево и вниз (увеличение его площади от 3 см — вполне точный индикатор ди-латации ЛЖ), что предполагает предшествующий ИМ и выраженную ГЛЖ, с акцентом 2-го тона на аорте и изменением цифр АД,
• характерные изменения глазного дна (симптомы «медной или серебряной проволоки»),
• признаки аортального порока сердца (изменение тонов, характерные систолические и диастолические шумы), указывающие на то, что дискомфортные ощущения в сердце могут быть обусловлены не Ст, а этим пороком,
• систолический шум митральной регургитации (ранний, поздний или в середине систолы) при пролабировании митрального клапана (ПМК) или вследствие обратимой дисфункции сосочковых мышц при транзиторной ишемии миокарда. Если такой шум слышен постоянно, то он может быть обусловлен фиброзом папиллярных мышц вследствие перенесенного субэндокардиального ИМ или локальной патологии движения стенок сердца, изменяющих ориентацию сосочковых мышц по отношению к митральному клапану. Диастолический шум при Ст — редкость и может быть обусловлен турбулентностью кровотока через стенозированные проксимальные коронарные артерии,
• двухсторонние влажные хрипы в базальных отделах легких (вследствие транзиторной дисфункции ЛЖ), которые исчезают после прекращения боли,
• наличие дополнительного, транзиторного 3-го и 4-го тонов вследствие сокращения предсердия против «жесткого» ЛЖ (с повышенным КДД в нем) четко доказывает имеющуюся ишемию миокарда, особенно, когда этот тон слышен на фоне других симптомов ИБС и исчезает по мере улучшения кровотока (предполагая ухудшение эластичности ЛЖ),
• расщепление 2-го тона из-за асинергизма сокращений желудочков сердца (удлинения сокращения ЛЖ с последующим запаздыванием закрытия аортального клапана).
В целом, объективная симптоматика стенокардии зависит от степени развития атеросклероза (кардиосклероза), наличия АГ, нарушении ритма сердца и степени ХСН.
Критерии диагноза хронической ИБС
• основные — типичный приступ стенокардии, достоверные признаки перенесенного ранее ИМ, положительная ВЭП и данные коронарографии (стеноз коронарной артерии),
• дополнительные - признаки ХСН, нарушения ритма и проводимости (когда другие болезни, способные их вызвать, отсутствуют).
