Приступы стенокардии Принцметала. Атипичные виды стенокардии.
Приступ боли при стенокардии Принцметала иногда может купироваться с помощью БМКК. Классический ЭКГ-признак спонтанной стенокардии — появление быстро проходящего подъема сегмента ST (как при начинающемся ИМ) на 2 мм и выше от изолинии (если этого нет, то диагноз данной Ст сомнителен) в комбинации с изменениями зубца Т, но может быть и снижение сегмента ST (чаще после исходного его повышения). Подъем сегмента ST (могут быть и преходящие зубцы Q) держится на ЭКГ в течение 10—20 мин. У половины больных во время приступа на ЭКГ регистрируются ЭС, пароксизмальная тахикардия, АВ-блокады и другие нарушения ритма, потенциально опасные для жизни (описаны случаи смерти больных вследствие ФЖ). После приступа интервал ST снижается до изолинии. Роста ферментов в крови нет. Почти у трети больных этой Ст в течение 1—2 последующих месяцев развивается ИМ. У другой части больных спонтанная Ст трансформируется в Ст напряжения. Иногда спонтанная Ст комбинируется со стабильной Ст ФК3. У ряда больных стенокардией Принцметала повышение ST сочетается с безболевой ишемией.
У некоторых пожилых пациентов ночью (или в ранние утренние часы) могут развиваться приступы спонтанной стенокардии покоя («лежачего положения» или после изменения положения тела) вследствие повышения П02 миокардом. Ночная Ст часто связана с ночными кошмарами и тахиаритмией. Морфологической основой такой Ст являются стенозирующий коронаросклероз нескольких коронарных артерий, перемещение в сосудистое русло избыточного количества интерстициальной жидкости, приток большого объема крови в малый круг кровообращения и рост нагрузки (преднагрузки) на миокард. По сути, это разновидность острой левожелудочковой недостаточности (ОЛЖН). В таких случаях эффективность нитратов низка, нужно проводить АКШ.
Иногда приступы стенокардии вызываются нарушением ритма сердца или охлаждением комнаты («стенокардия от аритмии или от открытой форточки»), обильной едой (вследствие роста образования хиломикронов — «гиперлипидемическая Ст»). Обычно сразу после еды заметно снижается и ТФН, что обусловлено существенным повышением ПО2 миокардом в этот период.
Атипичные виды стенокардии характеризуются отсутствием типичного болевого приступа и появлением на фоне ишемии миокарда (особенно у пожилых больных) других, менее специфичных симптомов (одышка, аритмия, тяжесть, усталость, изжога и пр.). Принято выделять следующие атипичные виды Ст:
• аритмическая — на высоте ФН появляются преходящие нарушения ритма (чаще жЭС, пароксизмы фибрилляции предсердий), но без боли. Этот вариант Ст чаще встречается у пожилых больных, ранее перенесших ИМ. Обычно аритмии после купирования приступа проходят (нитроглицерин купирует аритмию);
• астматическая (по сути, приступ кардиальной астмы — КА) — на фоне ФН (быстрой ходьбы) появляются одышка или удушье (они быстро исчезают после прекращения ФН или приема нитроглицерина), сухой кашель. Такой вариант возникает вследствие повышения давления наполнения ЛЖ при обширных зонах ишемии на фоне систолодиастолической дисфункции и резкого снижения сократимости миокарда ЛЖ (имеются старые пороки сердца, длительная АГ, выраженный постинфарктный кардиосклероз). Кроме кардиальных причин (коронарная недостаточность, клапанные пороки с ограничением сердечного выброса и падением ФВЛЖ) вызывать одышку и лимитировать выполнение ФН могут и легочные факторы (обструктивные или рестриктивные нарушения вентиляции с последующим нарушением соотношения вентиляция/перфузия; патология легочной циркуляции с ростом физиологически мертвого пространства), и анемия (снижение кислородтранспортной функции крови);
• периферическая — нет типичной локализации боли в грудной клетке. При ФН могут появляться зубная боль; тошнота, изжога или диспепсия (что симулирует язвенную болезнь — ЯБ), не связанные с приемом пиши и купирующиеся нитроглицерином; тупые ноющие боли в суставах, горле и нижней челюсти; приступы мышечной слабости в левой руке и онемение 4-го и 5-го пальцев левой кисти;
• коллаптоидная - сильное головокружение, слабость, обмороки или снижение АД вследствие падения сократительной функции миокарда;
• безболевая ишемия миокарда (БИМ) субъективно ничем не проявляется (иногда комбинируется с периодическими болевыми эпизодами), размер ишемии миокарда невелик;
• позднеишемическая - часто развивается у больных после перенесенного ИМ, когда боли возникают не в период выполнения ФН, а через некоторое время (от нескольких минут до нескольких часов). Это обусловлено большим стенозированием коронарных артерий (ФК3-4). синдромом «обкрадывания», замедлением нейроэндокринных реакций (например, при СД вследствие вегетативной диабетической кардиальной нейропатии) и ростом агрегации тромбоцитов после ФН.
Во многих случаях клинические и рентгенологические (по данным коронарографии) корреляции при Ст слабые. Так, у больных с выраженной ИБС может выявляться «немая ишемия».
