Коронарный синдром без подъема интервала ST. Стенокардия покоя. Стенокардия напряжения.
Острый коронарный синдром без подъема интервала ST на фоне дискомфорта или болей в грудной клетке — предварительный (тактический) клинический диагноз, необходимый на первом этапе (в последующем зубцы Q могут появиться или нет) для оценки риска развития осложнений. На ЭКГ может определяться стойкая преходящая депрессия интервала ST. инверсия или сглаженность Т или иные неспеиифические изменения (их может и не быть). Полностью нормальная ЭКГ в покое у больных с характерными симптомами не исключает ОКС.
В окончательном виде острый коронарный синдром может трансформироваться в НСт или в ИМ (с зубцом Q или без него). ОКС продолжается, пока распространяется коронарный тромбоз и гибнут миокар-диоциты, сохранившиеся в инфарктной и перинфарктной зонах. ОКС и стенокардия от ФН — два альтернативных пути, по которым способна прогрессировать ИБС (хотя случаются и их перекрещивания). ОКС может проявляться как типичным болевым синдромом, так и атипичным (боль в грудной клетке или в эпигастрии в покое, одышка, внезапная диспепсия или плевральные боли), особенно у молодых лиц 25—40 лет.
Диагностика острого коронарного синдрома в начальный период затруднена тем, что объективное подтверждение изменений (динамика биохимических маркеров некроза и ЭКГ, например, скорость изменения результатов этих тестов и снижения интервала ST за 6-12 ч) появляется значительно позже, чем должно начинаться лечение. Диагностика ОКС базируется на трех группах критериев.
Схематическое изображение причин нестабильной стенокардии (НС). MVO2 — потребление кислорода миокардом; АБ — атеросклеротическая бляшка; НС — нестабильная стенокардия.
Стенокардия делится на стенокардию покоя и стенокардию напряжения. Ст покоя бывает двух видов:
• спонтанная, или вариантная, при которой главную роль играет спазм коронарных артерий (может возникать без атеросклероза);
• стенокардия покоя, возникающая у лиц, страдающих Ст ФК3-4 При этой Ст покоя имеется выраженное стенозирующее поражение коронарных артерий атеросклеротическим процессом, которое приводит к появлению ангинозных приступов даже в покое.
Стенокардия напряжения подразделяют на стабильную классов ФК1-4 и нестабильную (с высоким риском развития ИМ в ближайшее время и неустойчивым течением).
Больные нестабильной стенокардией имеют более худший кратковременный прогноз (гораздо выше риск летальности или несмертельного ИМ в первый год), чем больные со стабильной Ст. В целом, выделение НСт обусловлено предсказуемостью и ближайшим прогнозом для того или иного течения Ст.
Формы нестабильной стенокардии.
• впервые возникшая стенокардия напряжения (давностью до 1 месяца с момента возникновения первого ангинозного приступа или возобновляющаяся после длительного перерыва);
• прогрессирующая стенокардия напряжения — приступы стали более сильными, частыми и длительными в течение последних 2 месяцев; уровень Ст повышается на один ФК, достигая, как минимум, ФК3;
• спонтанная стенокардия Принцметала (в покое или при минимальной ФН), если появилась недавно;
• возвратная постинфарктная стенокардия, появляющаяся в раннем периоде (10-14 дней после начала ИМ); если она носит характер Ст покоя, то свидетельствует о плохом прогнозе.
При впервые возникшей стенокардии напряжения ангинозные приступы (ишемия при ФН) возникают в последние 30 дней на фоне полного здоровья. Симптомы этой Ст полиморфны, непостоянны и нестабильны. В основе ее появления лежит прогрессирующий рост атеросклеротической бляшки, причем к текущему моменту степень стенозирования коронарной артерии уже достигла критического уровня. Даже при небольшой ФН в миокарде появляются участки обратимой ишемии на фоне недостаточно развитого коллатерального кровообращения. Эта Ст относится к нестабильной с серьезным прогнозом. Может протекать тяжело с чувством страха, одышкой, тахикардией, холодным потом. В течение 1 месяца после первых ангинозных атак эта Ст может привести к ВСС, ИМ (первый приступ Ст может стать и последним), прогрессированию процесса либо перейти в стабильную форму. Поэтому больных с этой Ст надо госпитализировать в кардиологическое отделение для наблюдения и лечения. Необходимо время для улучшения коллатерального кровообращения (молодым требуется 3—4 недели, а пожилым - больший период). Адекватное лечение этой Ст усиливает адаптацию миокарда к ишемии и формирование коллатералеи.