Правожелудочковая недостаточность при вспомогательном кровообщении. Полиорганная недостаточность и иммунная недостаточность
У пациентов в терминальной стадии СН легочное сосудистое сопротивление обычно повышено из-за длительной левожелудочковой недостаточности и еще увеличивается в раннем послеоперационном периоде из-за влияния искусственного кровообращения и массивного переливания компонентов крови. Эти факторы по отдельности или в комбинации могут привести к снижению сократимости ПЖ, увеличению постнагрузки и последующей дисфункции ПЖ. В большинстве случаев разгрузка и поддержка ЛЖ помогают уменьшить легочное сосудистое сопротивление и улучшить производительность ПЖ.
Вместе с тем необходимо отметить, что полная разгрузка ЛЖ снижает вклад МЖП в функцию ПЖ, вызывая смещение МЖП влево. В этом случае сократительная способность ПЖ будет в дальнейшем ухудшаться из-за увеличения преднагрузки вследствие работы ЛЖУВК. В двух независимых исследованиях было показано, что низкий дооперационный сердечный индекс ПЖ и низкое среднее давление в ЛА рассматривают в качестве факторов риска развития правожелудочковой недостаточности или послеоперационного применения ПЖУВК.
Правожелудочковая недостаточность возникла у 10-30% пациентов, которым установили ЛЖУВК HeartMate или Novacor, а ПЖУВК применяли в 1-11% случаев. При использовании паракорпорального УВК Thoratec частота применения ПЖУВК составляла 38-42%. Однако это может быть связано также с индивидуальными особенностями пациентов, критериями выбора УВК и его наличием в медицинских учреждениях. В послеоперационном периоде при появлении каких-либо признаков правожелудочковой недостаточности, например повышении центрального венозного давления или уменьшении производительности ЛЖУВК с соответствующим коллапсом ЛЖ и без тампонады, лечение правожелудочковой недостаточности необходимо начинать немедленно с введения легочных вазодилататоров (ингаляции оксида азота) и инотропной терапии для повышения сократимости ПЖ. Если функция ПЖ не улучшается, а производительность ЛЖУВК остается недостаточной (< 2,4 л/мин/м2, ЦВД > 16 мм рт. ст.), показано применение ПЖУВК.
Полиорганная недостаточность является другим частым осложнением у пациентов с ЛЖУВК. Из-за наличия значительного числа дооперационных терминальных нарушений функции органов-мишеней и ряда сопутствующих заболеваний некоторые пациенты с желудочковыми УВК не полностью восстанавливаются после имплантации. Во многих случаях полиорганная недостаточность является результатом длительного каскада осложнений, включая сепсис, кровотечения и др. В других случаях полиорганная недостаточность может быть результатом выраженной дооперационной полиорганной дисфункции, которая прогрессирует после хирургического вмешательства.
В результате полиорганная недостаточность у пациентов с желудочковыми УВК приводит к летальному исходу в 11-29% случаев.
Itescu S. и соавт. подробно проанализировали иммунологические взаимодействия пациентов с устройством пульсирующего типа HeartMate. Во-первых, была отмечена значительная активация Т-лимфоцитов как на поверхности ЛЖУВК, так и в русле циркуляции, хотя и с неправильной пролиферативной реакцией на стимуляцию. Во-вторых, циркулирующие Т-лимфоциты были восприимчивы к гибели после активации клетки через рецепторы Т-лимфоцитов. В-третьих, у пациентов с установленным ЛЖУВК была высокая активность В-лимфоцитов. Считается, что эти признаки свидетельствуют о прогрессировании нарушений клеточного иммунитета (что может привести к повышенному риску инфицирования), а также об увеличении частоты аутосенсибилизации. С другими типами УВК сопоставимых иммунологических исследований выполнено мало. При иммунологической оценке взаимодействия пациента и УВК DeBakey с насосом осевого типа, который не стимулирует образование слоя неоинтимы, продемонстрировано увеличение маркеров апоптоза.
Вместе с тем эти маркеры снизились до нормального уровня через 7 нед и, судя по всему, не были связаны с риском развития инфекционных осложнений у этих больных.
