Отторжение трансплантата. Критерии отторжения сердца после пересадки
Отторжение трансплантата — цепь иммунных реакций, приводящих в итоге к разрушению трансплантата. Диагноз отторжения устанавливают на основании результатов гистологических исследований, а также клинической картины: гемодинамической нестабильности или выраженного снижения систолической функции ЛЖ.
Течение реакции отторжения подразделяют на три стадии: острейшую, зависимую от антител и острую клеточную.
Развитие острейшей стадии связано с реакцией реципиента на антигены трансплантата; она может протекать за период от нескольких минут до нескольких часов. В случае, когда повторная трансплантация невозможна, а поддержка гемодинамики требует постоянной работы аппарата «искусственное сердце», клиническим исходом всегда становится летальный исход. Предотвратить острейшую реакцию можно, проводя скрининг реципиентов на наличие специфичных антител с помощью тестов на иммунологическую совместимость.
Отторжение, зависимое от антител, диагностируют на основании морфологической картины и/или нарушения работы сердечного трансплантата.
Морфологически такое отторжение характеризуется наличием скудного клеточного инфильтрата с массивным отложением иммуноглобулинов и компонентов комплементов в сосудах микроциркуляторного русла. Наиболее часто встречающейся формой реакции отторжения является острое клеточное отторжение, которое наблюдают в 30-50% случаев. Через некоторое время после операции риск развития отторжения уменьшается, тем не менее около 50% всех случаев отторжения фиксируют в течение первых 2-3 мес; с этой же проблемой нередко можно столкнуться и в более поздние сроки.
Диагноз острого клеточного отторжения подтверждается данными гистологического анализа после биопсии эндокарда. Результаты анализа классифицируют согласно критериям International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). В 2004 г. на междисциплинарной конференции ISHLT состоялся пересмотр этой системы оценки биопсий, в результате признаки острого клеточного отторжения подразделили на четыре модифицированных (R) категории: степень 0R — отторжение отсутствует; степень 1R — легкое отторжение (старые значения 1А, 1В и 2); степень 2R — умеренное отторжение (старое значение 3А); степень 3R — острое отторжение (старые значения 3В и 4).
Особое место в новой классификации занимает зависимое от антител (гуморальное) отторжение, которое выделено в качестве отдельной клинической формы. Определение с помощью гистологического анализа признаков легкого отторжения при отсутствии отрицательной динамики в состоянии пациента обычно не требует коррекции лечения, тогда как при умеренном или остром отторжении необходимо усилить терапию даже в случае отсутствия клинического ухудшения.
Рутинное применение эндокардиальной биопсии позволило улучшить показатели длительной сохранности сердечного трансплантата у реципиентов, получающих циклоспорин. Однако в недалеком будущем постоянный контроль биопсии может стать не столь необходимым. Биопсия — это инвазивное и трудно воспроизводимое исследование, при котором сложно оценить эффект гипериммуносупрессии. В связи с этим был начат поиск новых методов мониторинга отторжения трансплантата. В результате острой реакции отторжения происходит активация иммуноцитов, сопровождаемая специфическими изменениями в паттерне генной экспрессии в периферических клетках крови, которые можно определить до того, как сформируются характерные гистологические изменения в эндокарде.
В 2001 г. была создана исследовательская группа CARGO (Cardiac Allograft Rejection Gene expression Observation), в задачу которой входит оценка диагностической пользы молекулярного метода диагностики генной экспрессии в периферических клетках крови. Полученные данные продемонстрировали высокую корреляционную способность метода молекулярной дактилоскопии в диагностике реакции острого отторжения на ранней стадии. Молекулярный метод диагностики генной экспрессии в периферических клетках крови может полностью заменить стандартную биопсию эндокарда и облегчить подбор иммуносупрессоров, увеличив выживание пациентов с пересаженным сердцем.
