Операция по трансплантации сердца. Техника трансплантации в условиях искусственного кровообращения
Современная техника трансплантации сформировалась на основе двух разных хирургических подходов — ортотопического и гетеротопического. При ортотопической трансплантации сердце донора имплантируют на место нативного сердца, а при гетеротопической донорское сердце располагают рядом с собственным сердцем реципиента. В настоящее время во многих клиниках с целью уменьшения риска для реципиента стараются не превышать 4-часовой порог ишемии донорского сердца.
Однако при выполнении комплексных вмешательств, например, у пациентов с ЛЖУВК, у которых массивный спаечный процесс затрудняет доступ, выдержать этот порог ишемии технически сложно. В настоящее время существует два метода ортотопической трансплантации: (1) классическая биатриальная трансплантация по методу Shumway-Lower, при которой правое предсердие донора подшивают непосредственно к ПП реципиента; (2) бикавальный метод, при котором верхняя и нижняя полые вены подшивают отдельно, а анастомоз с ЛП выполняют в виде манжеты. В большинстве случаев кровоснабжение жизненно важных органов осуществляется за счет искусственного кровообращения. Искусственное кровообращение широко применяется в транспланталогии сердца и в большинстве кардиохирургических операций.
При выполнении классической биатриальной трансплантации нарушается нормальная геометрия предсердий, что приводит к увеличению их размеров и, как следствие, к нарушению наполнения желудочков, а также к правожелудочковой недостаточности, трикуспидальной и митральной недостаточности и слабости синусового узла
Большинство хирургов при трансплантации все чаще используют бикавальный метод. Несмотря на то что он технически увеличивает время ишемии донорского сердца, при нем сохраняется анатомическая целостность предсердий и нормальное давление в ПП, что уменьшает частоту развития тахиаритмий (ТА) и недостаточности ТК. Основным осложнением бикавальной трансплантации является развитие ТР. По данным рандомизированных исследований одномоментное выполнение пластики ТК — эффективный метод профилактики регургитации в раннем и позднем послеоперационных периодах.
Другим слабым местом бикавального метода является риск развития стеноза верхней полой вены (ВПВ), особенно в случаях, когда размеры сердца у донора и реципиента не соответствуют друг другу. Применение во время операции инотропных препаратов, закиси азота, в/в инъекций эпопростенола, простагландинов, а также послеоперационное ведение пациента в условиях отделения интенсивной терапии и коррекция режима ИВЛ облегчают течение раннего послеоперационного периода у большинства пациентов и приводят к ранней экстубации, коротким срокам пребывания в ОИТ и возможности выписки больных через неделю после трансплантации.
После трансплантации может развиться слабость синусового узла, что в редких случаях приводит к необходимости имплантации искусственного водителя ритма (ИВР). Возможны также предсердные тахикардии, которые хорошо купируются введением антиаритмических препаратов. Инотропную поддержку обычно продолжают в течение 2 сут после операции. Для нормализации показателей насосной функции сердца и гемодинамики может потребоваться несколько недель.
Гетеротопическая трансплантации впервые была выполнена Barnard в 1974 г. Суть операции заключается в формировании обхода ЛЖ, при котором сердце донора размещают в правом нижнем отделе грудной клетки, параллельно сердцу реципиента, которое остается на своем месте. Формируется анастомоз между ЛП донора и реципиента, Ао донора и реципиента, ВПВ донора и ПП или ВПВ реципиента, а также между ЛА донора и ЛА или ПП реципиента.
Для выполнения гетеротопической трансплантации сердца существуют определенные показания: наличие у пациента тяжелой ЛГ, при которой есть высокий риск развития правожелудочковой недостаточности донорского сердца; значительное несоответствие размеров сердца донора и реципиента (соотношение донор/реципиент по массе тела составляет < 75%). У пациентов, страдающих тяжелой ЛГ, также возможна трансплантация комплекса «сердце-легкие».
