Ведение пациентов с сердечной недостаточностью. Ведение пациентов с терминальной СН
Рекомендации по ведению пациентов с СН при отсутствии систолической дисфункции ЛЖ отражают отсутствие убедительных данных об эффективных методах лечения. Основными стратегиями лечения являются контроль АГ, контроль частоты сокращения желудочков у больных с ФП, а также использование диуретиков для лечения застоя в легких и периферических отеков.
Поскольку ишемия миокарда может привести к диастолической дисфункции, в Руководстве поддерживается мнение о возможности использования коронарной реваскуляризации у больных ИБС (класс На). Возможно, к эффективной терапии относится восстановление и поддержание синусового ритма у пациентов с ФП, а также использование b-АБ, ИАПФ, АРА или антагонистов кальция для сведения к минимуму симптомов у пациентов с контролируемой АГ.
Ведение пациентов с терминальной сердечной недостаточностью. Несмотря на значительные достижения в области диагностики и лечения СН, 50% людей умирают в течение 5 лет после постановки диагноза. Для многих пациентов внезапно происходит переход от этапа «агрессивного» вмешательства к паллиативной терапии и комфорту.
Необходимость информирования пациента о прогнозе заболевания на относительно ранних стадиях СН, прежде чем пациент будет не в состоянии участвовать в процессе принятия решений, имеет важное значение для всех заинтересованных сторон. Рекомендуется обсудить лечебные предпочтения, волеизъявление и получить прямые указания больного. Последнее может быть более сложным, чем для больных раком или другими заболеваниями.
Для сердечной недостаточности характерны периоды достаточно хорошего КЖ даже после госпитализации с целью проведения интенсивной терапии или при приближении смерти. Обсуждение должно включать возможность отключения ИКД.
Услуги хосписа, представляемые в первую очередь для больных раком, в настоящее время распространяются на тех, кто умирает от СН. У таких пациентов паллиативная помощь может включать назначение в/в диуретиков и/или положительных инотропных препаратов, а также обезболивающих. В Руководстве ясно показана необоснованность выполнения таких «агрессивных» процедур, как интубация, имплантация ИКД в течение последних дней жизни пациента с тяжелыми симптомами терминальной стадии СН, при которых не следует ожидать клинического улучшения.
Рекомендации АСС/АНА по уходу за пациентами с сердечной недостаточностью в терминальной стадии
Класс I (показано):
- Несмотря на прогноз продолжать обучение пациента и членов его семьи для улучшения физического состояния и выживаемости пациента
- Обсудить с пациентом и членами его семьи выбор сформулированных дополнительных предписаний и значения паллиативного лечения и ухода в хосписе с повторной оценкой динамики клинического состояния
- Обсудить возможность отключения функции ИКД
- Обеспечить медицинскую помощь во время перевозки больного из стационара домой
- Облегчение периода ухода из жизни следует проводить, как в хосписе (с использованием опиатов для облегчения боли); не следует прекращать длительную в/в терапию инотропными препаратами и диуретиками
- Оценить текущие процессы умирания и работать над улучшением подхода к паллиативной поддержке пациента
Класс II (не показано): проведение «агрессивного» лечения (интубация и имплантация ИКД) в последние дни жизни у пациентов с СН IV ФК NYHA, у которых не ожидается улучшения от терапии.
