Лечение пациентов с рефрактерной сердечной недостаточностью в терминальной стадии (стадия d). В Руководстве АСС/АНА подчеркивается важность тщательного соблюдения рекомендаций, изложенных в классе I для пациентов стадий В и С. Этих пациентов рассматривают в качестве кандидатов на специализированное лечение (трансплантация сердца, механическая поддержка кровообращения, непрерывная в/в положительная инотропная терапия или лечение в хосписе).
В Руководстве также одобрено использование таких организационных подходов, как Программа по СН. Подробное описание таких программ было представлено в научном отчете AHA, опубликованном в 2000 г.
В Руководстве указывается необходимость осторожного применения ИАПФ и b-АБ у этой группы пациентов. Применение этих препаратов поддерживается, однако оговаривается, что «нельзя применять любые типы лекарственных средств у пациентов с САД < 80 мм рт. ст. или при признаках периферической гипоперфузии».
Пациентам не следует назначать b-АБ, если у них имеется значительная задержка жидкости или если необходимо лечение с в/в применением положительных инотропных средств. Если эти препараты нужны, то следует начинать применение с очень низких доз и тщательно следить за их переносимостью пациентом. В Руководстве указано, что применение спиронолактона может быть полезно, но это относится к больным с сохранной функцией почек, и что спиронолактон может вызывать гиперкалиемию при нарушенной функции почек.
Существует ограниченное количество доказательств в поддержку катетеризации ЛА для контроля терапии, пластики или протезирования МК при тяжелой MP.
В Руководстве АСС/АНА признается значение непрерывной в/в инотропной поддержки для некоторых пациентов, у которых применима стратегия «мост к трансплантации» сердца, или для тех, которых нельзя выписать из больницы. Однако принцип рутинной прерывистой в/в инфузии инотропных препаратов не приветствуется. Кроме того, в Руководстве не поощряется использование частичной вентрикулотомии ЛЖ.
В Руководство включены показания для трансплантации сердца. Указывается, что низкая ФВ ЛЖ и сниженный функциональный статус не являются показаниями для трансплантации сердца при отсутствии пикового насыщения крови кислородом < 15 мл/кг/мин.
Эпидемиология сердечной недостаточности
Руководство АСС/АНА поддерживает обсуждение конкретных проблем, касающихся пациента и сопутствующих клинических состояний. Эксперты напоминают, что СН обычно считали синдромом, свойственным мужчинам, однако в настоящее время женщины, особенно пожилые, составляют большинство больных с СН. Тем не менее женщины не были включены в достаточном количестве в большинство крупных многоцентровых исследований для того, чтобы можно было сделать выводы об эффективности лечения.
Кроме того, женщины, особенно пожилые, вероятно, в меньшей степени получают необходимое лечение, эффективность которого подтверждена клиническими исследованиями; необходимо помнить, что существуют большие различия в анамнезе СН и реакции на лечение среди всех пациентов.
Пациенты с высоким риском из группы этнических меньшинств, например афроамериканцы, и группы, недостаточно представленные в клинических исследованиях, должны иметь при отсутствии противопоказаний доступ к таким же клиническим обследованиям и лечению, как и остальные пациенты. В Руководстве предполагается, что присоединение ГИД/ИДН к стандартной терапии СН, включающей ИАПФ и b-АБ, оправданно и может быть эффективным у афроамери-канцев с СН III/IV ФК NYHA.
Конкретные клинические рекомендации по ведению пациентов с сопутствующими нарушениями подчеркивают важность тщательного лечения АГ, ИБС, наджелудочковых и желудочковых аритмий, а также антикоагулянтной терапии. Использование препаратов дигиталиса для контроля частоты сокращения желудочков у больных с ФП и амиодарона для снижения рецидивов предсердной аритмии и вероятности разряда ИКД считают оправданным.
Недостаточно доказательств для рекомендации стратегии восстановления и поддержания синусового ритма у пациентов с ФП; для определения пользы антикоагулянтов у пациентов без ФП либо без ИМ или стимуляции эритропоэза при анемии. Руководство не поддерживает рутинное назначение антиаритмических препаратов I и III класса, за исключением амиодарона, или использование антиаритмических препаратов в качестве первоначального лечения бессимптомных желудочковых аритмий.