Лечение сердечной недостаточность с нормальной ФВ. Эффективность лекарств при сердечной недостаточности
Лечение сердечной недостаточности с нормальной фракцией выброса (СНнФВ) нацелено на (1) устранение симптомов СН — венозного застоя и провоцирующих факторов; (2) устранение факторов, ответственных за диастолическую дисфункцию или другие нарушения, которые приводят к СНнФВ. Для достижения этих целей могут быть использованы нефармакологическая и фармакологическая стратегии лечения СНнФВ, которые в значительной степени основаны на предположениях относительно ее патофизиологических механизмов и экстраполяции проверенных жизнью стратегий лечения, используемых для лечения СН со сниженной ФВ.
Общие мероприятия, которые могут быть использованы в лечении пациентов с хронической сердечной недостаточностью с нормальной фракцией выброса (СНнФВ), не отличаются от тех, которые проводят у больных с СНсФВ. К этим мероприятиям относятся ежедневный контроль МТ пациента, внимание к диете и образу жизни, обучение пациентов и тщательное медицинское наблюдение. Особо следует подчеркнуть необходимость активного контроля АГ, тахикардии и других потенциальных факторов для декомпенсации СН. Следует повышать роль физических тренировок (ФТ) у больных с СНнФВ.
Отсутствуют адекватные клинические исследования с соответствующими конечными точками (увеличение продолжительности жизни, уменьшение симптомов или улучшение КЖ), окончательно доказывающих преимущества ФТ у пациентов с СНнФВ, однако некоторые клинические и экспериментальные исследования свидетельствуют, что ФТ таким пациентам полезны.
В отличие от лечения пациентов с сердечной недостаточностью с нормальной фракцией выброса (СНнФВ), информации по фармакологической терапии пациентов с СНнФВ недостаточно. В данной статье рассмотрены ограниченные данные клинических исследований и рандомизированных контролируемых клинических испытаний с последующими, в значительной степени эмпирическими рекомендациями по терапии.
Были проведены небольшие контролируемые исследования использования различных стандартных препаратов для лечения пациентов с сердечной недостаточностью с нормальной фракцией выброса (СНнФВ), а именно ИАПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина (АРА), b-АБ и антагонистов кальция. Эти исследования, однако, выявили неубедительные результаты.
В исследование DIG (Digitalis Investigators Group) были включены небольшие группы больных с сердечной недостаточностью с нормальной фракцией выброса (СНнФВ). В группе сердечной недостаточности с нормальной фракцией выброса (СНнФВ) дигоксин не изменял первичную конечную точку — госпитализации по поводу СН или смертность от СН, но уменьшал число госпитализаций по поводу СН. К сожалению, госпитализация в связи с ССЗ не уменьшалась из-за увеличения частоты госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии (НС).
В исследовании CHARM-Preserved пациенты с СН и ФВ > 40% были рандомизированы на группам кандесартана (препарат класса АРА) или плацебо в дополнение к стандартной терапии. В группе кандесартана меньшее число пациентов, чем в группе плацебо, достигли первичной конечной точки (госпитализации по поводу СН или смертность от СН), статистически значимые различия были обнаружены только после стандартизации по незначимым различиям в основных характеристиках.
В исследовании PEP-CHF пациенты > 70 лет с ХСН и нормальной или близкой к норме ФВ были в случайном порядке разделены на группы перинлоприла (препарат класса ИАПФ) и плацебо. Сочетанными первичными конечными точками являлись смертность от всех причин и незапланированная госпитализация по поводу СН. Как реакция, так и частота событий были ниже, чем ожидалось; кроме того, частота отмены препарата при слепом методе в обеих группах была выше, чем частота отмены препарата при перекрестном методе. Эти факторы ограничили достоверность исследования, в котором не было показано значительного снижения первичной конечной точки.
Некоторые тенденции к улучшению, в основном за счет сокращения госпитализаций в связи с CН, наблюдались через 1 год, когда частота перекрестной терапии была ниже.
В исследовании SENIORS проверили эффективность селективного b-блокатора небиволола у пациентов с СН. Небиволол также обладает сосудорасширяющими свойствами, связанными с выделением оксида азота. Это исследование не было ограничено пациентами с нормальной ФВ. Было показано умеренное, но значимое снижение ОС и госпитализаций с ССЗ в первичной конечной точке, которое было обусловлено в первую очередь уменьшением госпитализаций.
Предварительный анализ больных с ФВ > 35% и ФВ < 35% не выявил каких-либо различий с теми, у кого была сохранная ФВ. К сожалению, в исследовании было очень мало больных с ФВ > 50%.
Продолжаются клинические исследования по эффективности применения у пациентов с СНнФВ антагонистов ЭТ, ситаксентана, ирбесартана (I-PRESERVE trial), комбинации диуретика, раминрила и ирбесартана (Hong Kong Diastolic Heart Failure study), антагонистов альдо-стерона (ТОРСАТ trial) и несиритида (Use of Nesiritide in the Management of Acute Diastolic Heart Failure trial).
Важно активно лечить другие сопутствующие заболевания и устранять такие ФР, как СД, ГЛП, нарушения функции почек и почечных сосудов. Одно ретроспективное исследование выявило, что применение именно статинов, а не b-АБ, ИАПФ или антагонистов кальция связано с улучшением выживаемости у пациентов СНнФВ. До тех пор пока клинические испытания проводят с участием пациентов с СНнФВ, следует признать эмпирический характер терапевтических рекомендаций и их неопределенный эффект.
Достигнут значительный прогресс в определении СНнФВ как проблемы общественного здравоохранения, однако необходима более качественная информации о региональных и этнических различиях в характеристиках и результатах наблюдения пациентов с СНнФВ. Дополнительные данные по исходам помогут в определении конечных точек и статистически обоснованных представлений для клинических исследований. Дизайн будущих клинических исследований должен учитывать демографические особенности и стремиться к включению наиболее репрезентативных пациентов с СНнФВ пожилого возраста из большой когорты. Необходимо более глубокое понимание того, каким образом диасто-лическая дисфункция и другие предрасполагающие факторы (например, ИБС, дисфункция почек, нарушение ритма, периферические механизмы, влияющие на ТФН у пожилых, функция предсердий, функция сосудов) приводят к развитию синдрома СНнФВ. Для определения факторов, влияющих на ремоделирование сердца и диастолическую функцию у пожилых, необходимо провести большое количество новых исследований с участием людей и на соответствующих экспериментальных моделях. Более глубокое понимание патогенеза поможет в разработке современных методов лечения.
