Пример ситуационной боли в сердце. Динамика боли в сердце при нейроциркуляторной дистонии
Приведем одно наблюдение, где боли четко формировались в связи с конкретной «внешней» и внутренней ситуацией.
Больной С, 40 лет. Диагноз: НЦД психогенного генезa, кардиальный вариант, пограничная гипертония. Жалобы на упорные боли в области сердца. Боли самые различные (ноющие, давящие), кратковременные, но периоды их могут быть и длительными. Боли ирраднируют в руку, лопатку (периодически боль только в отдельных зонах левой руки — плечевой сустав, кисть). Проводился дифференциальный диагноз с ИБС (атипичная стенокардия), остеохондрозом с вторично корешковыми симптомами.
ВЭП и коронарография, рентгенография позвоночника позволили исключить органические поражения коронарной системы и позвоночника (коронарография проведена в специализированном сосудистом центре). Характерным было и другое. Боли носили явно ситуационный характер: возникали на следующие сутки после нервного волнения, причем не всегда, а только тогда, когда у больного возникал конфликт по работе. Возникновение боли сопровождалось с появлением тахикардии, повышением ЛД и особенно ДД и ОПС, изменением окислительно-восстановительного потенциала и падением рО2 в артериальной крови и тканях.
На ЭКГ — признаки гипоксии миокарда (особенно характерно снижение интернала S—Т). Полученные данные о характере ситуационных болей дали возможность изменить терапию: больному рекомендовали перейти па другую работу (или отдел), провести лечение, направленное на улучшение трофики миокарда (рибоксин, анаболические препараты), проведен курс специальной психотерапии. После улучшения общего состояния предложена тренировка к гипоксии. Отдаленные результаты положительные.
Кроме структуры болевого симптома, врач должен оценить динамику боли, ее направленность. По характеру болевого симптома они могут быть быстрые (если частота импульсов до 100 в 1') и медленные (15—40 импульсов в 1'). Вот почему следует выделять боли с бурным, острым развитием и быстрым охватом возбуждения в течение нескольких минут, а также с медленным развитием, когда процесс разыгрывается в течение нескольких часов и даже дней, постепенно нарастая или стихая.
По особенностям течения следует выделить боли ритмичные, с четким проявлением биоритмики и появлением боли в определенное время суток, а также аритмичные боли, когда ведущую роль приобретают экзогенные факторы или вынужденное состояние организма (связь с физической нагрузкой, нервным фактором, метеотропность). Динамика болей очень важна с точки зрения остроты нарушений в сердце, а также роли нервной и эндокринной системы в этом процессе.
Интерес для врача представляет вопрос об адаптации больного к боли и о соответствии или несоответствии субъективных и объективных проявлений. Мы постоянно сталкиваемся с таким фактом, когда объективные признаки незначительны, а болевой симптом ярко выражен. К этому противоречию надо отнестись вдумчиво, так как медицинская наука еще мало располагает данными о глубинных нарушениях со стороны сердца, и врач может недооценить изменения.
У некоторых больных это можно объяснить или выраженным процессом реперкуссии, или значительным расстройством нервной системы (или их сочетанием). По нашим наблюдениям, упорство болевого симптома во многом определяется уровнем возбудимости гипоталамических структур мозга. Чем ярче проявления этого отдела мозга (кризы, вегетативные асимметрии, дисфункции обмена и эндокринные сдвиги), тем тяжелее болевой синдром.
Вторая причина, которая порождает упорные боли (при минимуме объективных сдвигов) — это вовлечение в процесс околосердечных узлов и возбуждение околосердечных ганглий, связанных или с первичным их раздражением (например, после интоксикации, механической травмы) или как отражение «реперкуссивного синдрома». Однако в практике встречается нередко и другой вариант, когда, наоборот, объективные признаки выражены, а боли незначительны или вообще отсутствуют.
