Кардиальный вариант гипотонического синдрома. Сердечные проявления гипотонии
Кардиальный вариант гипотонического синдрома встречается у 30—40 % больных этой группы. Боли носили обычный колющий, давящий характер, важно отметить, что у некоторых больных они очень напоминали стенокардию: острый кратковременный характер болей с отдачей в левую руку и лопатку (возможно, за счет временного снижения коронарного кровообращения). Пульс отличался лабильностью, нередко с тенденцией к брадикардии. Границы сердца, как правило, нормальные, ослабление 1 топа и функциональный систолический шум на верхушке сердца и легочной артерии.
По данным ЭКГ, наблюдались отклонения, чаще в нарушениях ритма (брадикардия, тахикардия, тахиаритмия, экстрасистолия, реже нарушения предсердно-желудочковой проводимости, блокада ножки пучка Гиса), депрессии зубца Т в одном или нескольких отведениях. Исследования ПКГ показали следующие изменения фазовой структуры сердечного цикла: укорочение электромеханической систолы, уменьшение фазы напряжения за счет уменьшения подфазы трансформации и внутрифазовой перестройки с укорочением периода быстрого изгнания и удлинения подфазы медленного изгнания. Н. М. Копидзе, которая детально проанализировала исследования, стоит на точке зрения, что вышеуказанные изменения структуры систолы являются частичной причиной гипотонического состояния.
Чем же вызвано нарушение соотношения фаз систолы с замедлением изгнания? Может быть, в этом и заложена разгадка гипотонии? Приведем ряд фактических и предположительных данных:
1. Снижение возбудимости симпатической нервной системы, уровня адреналовых веществ или «ускользание» (блокирование,- низкая реактивность) рецепторов.
2. Возможность дистрофических изменений миокарда и формирование гипотонии с учетом этих изменений (от различных внешних причин, в том числе снижения трофической функции СНС).
3. Снижение активности диастолического расслабления (роль учащенного ЧСС, повышенного тонуса сердечной мышцы), влекущее за собой повышение венозного давления.
С учетом этих факторов происходит не просто снижение АД, а формирование целой системы циркуляции — циркуляции гипокинетического типа, в которой сочетаются патологические и компенсаторные механизмы: снижение общего периферического сопротивления, повышение периферического венозного давления, повышение чувствительности тканей к гипоксии н т. д.
Клинические проявления со стороны сердца на первых этапах болезни малосущественны. Они касаются только субъективных ощущений, наклонности к лабильности пульса, четкому проявлению кожно-сердечного рефлекса. При более длительном течении болезни возникают изменения, связанные с нарушением трофики миокарда и появлением различных аритмий. Наиболее частые из них — наклонность к брадикардии, экстраси столии и пароксизмальной тахикардии.
Нарушения ритма отражаются па состоянии мозгового кровотока. Наблюдаются синкопальные состояния, обморок, чувство дурноты, головокружения. При этом сознание сохранено, но ощущение «затуманивания», «вуализаций» отмечают многие больные.
Приведем одно клиническое наблюдение, в котором наиболее четко выявляются сложные взаимоотношения между артериальной гипотонией и функциональным состоянием сердца.
Больной Б., 32 лет, рабочий. Жалобы на болевые ощущения в области сердца (периодически ноющие, давящего характера) с явлениями перебоев, «замирания» сердца, при которых возникают головокружение, проявления дурноты до выраженного затемнения сознания. Последнее наблюдается не так часто, но это отражается на трудоспособности, так как при этом не может выполнять работу и вынужден обращаться к врачу. За последний год отмечал ухудшение памяти и даже снижение способности к работе (трудность принятия решений, «плохая сообразительность»). Больного беспокоит и плохая переносимость физической нагрузки, после которой наступают неприятные ощущения со стороны сердца в сочетании с головокружением. В период проведения велоэргометрической пробы удалось понять отдельные симптомы.
Неустойчивость мозгового кровотока зарегистрирована по данным РЭГ: выраженная асимметрия кровотока; снижение кровотока слева; неустойчивость реографических волн.
Из представленного примера следует, что ухудшение состояния возникло не в связи со снижением АД, а главным образом за счет тахикардии, экстрасистолии и нарушения трофики миокарда. Именно эти ведущие проявления привели к изменению мозгового кровотока и появлению таких симптомов, как головокружение, чувство дурноты, слабость. Это позволило нам сделать вывод, что главное звено в цепи нарушений — сердце, а исходная гипотония — явление вторичное. Все это нашло отражение в лечении и, в частности, назначений лротивоаритмических препаратов и лекарств, улучшающих трофику миокарда.
