Отличия функциональных сердечных шумов. Причины миокардиопатических шумов
Отличить органические шумы от функциональных и миокардиопатических нередко очень трудно, ибо между этими шумами не существует резкой границы и, кроме того, возможно их сочетание. Встречаются, однако, чистые или более или менее чистые функциональные шумы со свойственными им признаками, которые мы рассмотрим ниже.
Практически мы имеем дело лишь с систолическими функциональными шумами. Клиницистами было предпринято много попыток отыскать отличительные признаки между органическими и функциональными шумами. Для этого предлагались различные классификации функциональных шумов, разные термины для их обозначения. Обобщенный богатый клинический опыт дает некоторые опорные пункты для такого отличия. Функциональные шумы, возникающие при непораженных клапанах и здоровой сердечной мышце, отличаются от остальных тем, что:
1) они за редким исключением являются систолическими; поэтому диастолические шумы практически должны рассматриваться как органические;
2) чаще всего они выслушиваются в области верхушки, а при физической нагрузке — и у основания сердца (за исключением транспозиционных и шумов роста);
3) отличаются своей неустойчивостью, легко возникают и также легко исчезают под влиянием различных причин (физическая нагрузка, перемена положения тела, эмоциональные эффекты);
4) слышны при сохранившемся I тоне;
5) будучи обычно короткими, в покое они не занимают всей систолы;
6) имеют мягкий дующий характер, иногда со свистящим или шипящим оттенком;
7) не сопровождаются феноменом кошачьего мурлыканья;
8) обычно бывают слабыми и далеко не распространяются;
9) не сопровождаются другими признаками клапанных пороков или поражения миокарда;
10) обычно исчезают под влиянием атропина (в некоторых случаях — при атонии папиллярных мышц — под влиянием адреналина);
11) функциональные шумы, вызванные нейрорегуляторными причинами, обычно исчезают в ночное время (Н. Н. Савицкий, 1927; Б. С. Шкляр, 1951 и др., а также наши данные).
Миокардиопатические шумы
Провести грань между больным и здоровым сердцем не всегда легко, поэтому в подобных случаях не всегда можно дифференцировать функциональные и миокардиопатические шумы. Так, например, обстоит дело с функциональными шумами, возникающими при анемиях. Если считать, что сердце при этом заболевании здорово и шумы возникают только вследствие ускорения тока крови, как об этом думает Конгейм, то указанные шумы нужно отнести к группе функциональ ных. Но более поздние данные говорят о том, что анемия вызывает страдание миокарда, в том числе папиллярных мышц, и косвенно обусловливает образование шумов в сердце. В этом случае такие шумы должны рассматриваться как миокардиопатические.
В 1852 г. Шкода выступил против тех авторов, которые считали, что «водянистость» крови при анемии является причиной шумов. Потэн (1897) в своих наблюдениях показал, что шумы могут встречаться при нормальном или даже повышенном количестве эритроцитов в крови и, наоборот, могут отсутствовать при резкой анемии. Н. А. Бессонов (1900) специально изучил этот вопрос и получил убедительные данные. «Шум на двустворчатой заслонке совершенно не зависит от состава крови, шум на аорте имеет небольшую наклонность встречаться при более измененном составе крови, а шум на легочной артерии встречается преимущественно при более резких изменениях состава крови», — писал автор. Появление этих шумов связано с положением тела больного. Так, шумы на верхушке громче, главным образом, в положении лежа, ослабевают или совсем исчезают в положении сидя и стоя.
Шумы же на аорте и легочной артерии определяются почти исключительно в положении сидя и стоя и ослабевают или исчезают в положении лежа. Появление систолического шума на верхушке в положении лежа Бессонов связывает с повышением внутрисердечного давления и возрастанием давления крови на митральный клапан. При ослабленной деятельности папиллярных мышц, которая может вызываться их дистрофией или расстройством нервной регуляции, шумы возникают легче. В случае трофических нарушений в миокарде при нормальном внутрисердечном давлении сердечные полости могут растягиваться и приводить к относительной недостаточности клапанов.
Таким образом, если на сосудах появление систолических шумов можно отнести за счет некоторого ускорения кровотока, то на образование верхушечных систолических шумов гидремическое состояние прямого влияния не оказывает. Подобно тому, что наблюдается при общих заболеваниях, особенно инфекционных, гидремия может вызывать появление шума на верхушке (и положении лежа) через дистрофические изменения миокарда.
Дисфункция папиллярных мышц, кроме нейрорегуляторных причин, может возникать на почве дистрофических изменений в этих мышцах, как и во всем миокарде (С. П. Боткин, 1867—1884; А. А. Остроумов, 1895; А. Л. Мясников, 1951). По-видимому, дистрофическими изменениями миокарда можно объяснить миокардиопатические шумы при анемии, малярии, особенно изнуряющей (Ш. А. Микеладзе, 1935), при других инфекционных заболеваниях.
