Примеры шумов сердца при эндомиокардите. Динамика сердечных шумов при пороках
В качестве примеров изменения громкости сердечных шумов в течение заболевания эндокардитом (эндомиокардитом) приводим несколько наблюдений.
Б-ная Б., 14 лет, с диагнозом: ревматизм, активная фаза, возвратный эндомиокардит. Недостаточность митрального клапана, стеноз левого венозного отверстия, Н—0.
13/III 2003 г. общее состояние удовлетворительное. Температура субфебрильная. Еле заметный цианоз, число дыханий — 32, пульс — 92 удара в мин., печень и селезенка не пальпируются, незначительная пастозность ног. Границы сердца в пределах нормы.
3/IV 2003 г. общее состояние хорошее, девочка весела, подвижна. Явлений недостаточности кровообращения не отмечается, число дыханий — 30, пульс—80 ударов в мин.; температура лишь изредка повышается до субфебрильных цифр. 18 /IV 2003 г. поступила в клинику вторично в тяжелом состоянии. К моменту обследования состояние незначительно улучшилось. Ночью — иногда приступы одышки. Число дыханий — 38, пульс — 88 уларов в мин. Увеличение сердечной тупости влево на 1,5 см за левую средппно-ключичную линию. Печень выступает из правого подреберья па 1 см. Небольшие отеки на ногах, температура субфебрильная.
Б-ной Т, 35 лет, с диагнозом: ревматизм, активная фаза, возвратный эндомнокардит. Сложный митральный порок с преобладанием недостаточности. Сложный аортальный порок с преобладанием недостаточности. Мерцательная аритмия, Н—IIБ.
13/V 2003 г. общее состояние вполне удовлетворительное, температура нормальная, иногда отмечается сердцебиение. Цианоза нет, печень и селезенка не пальпируются. Отеков нет. Число дыханий — 22, пульс — 76 ударов в мин., аритмичен. Границы относительной тупости сердца: правая — 1,5 см вправо от правой грудинной линии, верхняя — верхний край III ребра, левая — на 2,5 см влево от левой срединно-ключнчной линии. Шумы дующе-шипящего оттенка.
22/V 2003 г. общее состояние ухудшилось. Усилилась одышка, появились головная боль, общее недомогание. Число дыханий — 32, пульс — 108 ударов в мин., ритмичен. Остальные данные те же. Систолический и диастолический шумы дующие, преспстолический — гудящий.
10/VI 2003 г. общее состояние улучшилось. Головная боль, одышка и общее недомогание исчезли. Число дыханий — 32, пульс — 72 удара в мин., аритмичен. Границы сердца и другие данные те же. Систолический и пресистолический шумы дующе-шипящие.
Динамика сердечных шумов при пороках
При сердечных пороках, протекающих без свежих воспалительно-деструктивных изменений на клапанах, наблюдаемые изменения сердечных шумов связывают с изменением силы сердечных сокращений: при более сильных сокращениях шумы усиливаются. Однако есть отдельные сообщения о том, что в клапанных аппаратах с затухшим воспалительным процессом могут происходить и структурные изменения, на что, например, обращал внимание еще С. П. Боткин (1885). Он считал, что при разных обстоятельствах (развитие стеноза левого венозного отверстия, кровотечение) с уменьшением количества поступающей в аорту крови признаки бывшей ранее недостаточности аортальных клапанов могут исчезнуть.
Объяснял С. П. Боткин это явление тем, что в приведенных условиях ретроградная скорость кровяной струи через отверстие в аортальных клапанах будет меньшей и, кроме того, бывшее под влиянием высокого давления ранее расширенным аортальное отверстие может несколько сузиться. В. Ф. Зеленин (1950) допускает возможность дальнейшего стенозирования левого венозного отверстия вследствие раздражения окружающих тканей усиленным током крови через суженное отверстие.
Нам кажется, что можно предположить и некоторое смягчение рубцовоизмененных клапанов, некоторое расширение суженного отверстия вследствие энергичного и постоянного массажа Рубцовых образований клапанного аппарата теплой струей крови. Соответствующие данные имеются в нашей работе по теории сердечных шумов. Жаке (1950) описал полное исчезновение не только сердечных шумов, но и других признаков сердечных пороков у 5 больных, у которых за несколько (иногда более десятка) лет перед тем диагностировалась резко выраженная недостаточность митрального клапана.
Разные сердечные шумы могут в различной степени изменяться в течение заболевания (порок сердца). Сила сердечных сокращений — функция весьма подвижная; поэтому и образующиеся в определенные моменты сердечные шумы также должны обладать определенной изменчивостью. Поскольку работа предсердий является менее стабильной, то и диастолические митральные шумы должны быть менее постоянными, более изменчивыми. Наоборот, диастолические сосудистые шумы, особенно аортальный, должны иметь меньший диапазон колебаний громкости, ибо последняя определяется разностью давлений в крупных сосудах и желудочках сердца.
Хотя минутный и ударный объемы сердца и влияют на высоту давления, в частности в аорте, но несмотря на это, благодаря ряду регуляторных механизмов артериальное давление поддерживается на более или менее одинаковом уровне на протяжении относительно продолжительных отрезков времени. Л. В. Исаева (1930) обнаружила относительную стабильность аортального диастолического шума в течение лечения у 24 больных из 29, страдавших недостаточностью аортальных клапанов. В своих наблюдениях мы также отмечали большее постоянство диастолических аортальных шумов по сравнению с другими шумами сердца.
