Сердце при смене положения тела. Изменение шумов сердца при перемене положения
Изменение характера сердечных шумов при перемене положения тела больного является фактом общеизвестным, однако не получившим до сего времени должной диагностической оценки. Д. X. Голштейн в 1947 г. по этому поводу писал: «Сейчас уже вошло в учебники диагностики предложение слушать каждого больного обязательно в трех положениях: лежа, сидя и после движений. Но нигде не удается найти указаний, какие именно шумы следует определеннее и предпочтительнее искать в том или ином положении.
Менее всего имеет значение систолический шум для диагностики клапанного порока, но именно его стараются больше всего и выявить, изменяя положение больного».
При перемене положения тела больного влияние разных факторов сказывается на сердечной деятельности, что может привести к изменению характера шумов, и на условиях их проведения. Это такие факторы, как изменение положения сердца по отношению к грудной стенке; гидростатические перемещения крови, некоторые физиологические влияния, воздействие физической нагрузки и особенностей некоторых положений тела (лежа с приподнятыми руками и ногами, лежа вниз лицом).
Рассмотрим влияние каждого из этих факторов на характер и проводимость сердечных шумов (о физической нагрузке речь будет идти отдельно).
Смещение сердца при перемене положения тела может сказываться в том, что звуки той же громкости могут ослабевать или усиливаться в зависимости от того, приблизилось сердце к грудной стенке или удалилось от нее. Кроме того, может изменяться место максимальной громкости данного звука. На значение фактора смещения сердца при аускультации указывали С. П. Боткин (1885), а позже его ученик М. М. Волков (1889).
Сердечные звуки меняются при смещении не только сердца, но и отдельных его патологических структур. Речь идет о полипах сердца. Если полип сидит на длинной ножке, то перемена положения тела может вызвать перемещение его, и тем самым большее или меньшее закрытие отверстия сердца. Р. Павловская (1895) описала случай миксомы левого предсердия размером 6x8 см, на ножке длиной в 2 см.
При жизни у больной в положении лежа наблюдались явления недостаточности митрального клапана, систолический шум, в положении сидя — признаки стеноза левого венозного отверстия и исчезновение систолического шума, имели место кратковременные явления удушья и сердцебиения. Больная упорно отказывалась принимать сидячее положение вследствие боязни удушья. Подобные явления описаны Т. Я. Мамаладзе (1929) и другими авторами. Всего в мировой литературе известно около двух десятков таких случаев. Трех подобных больных наблюдал Е. Смельский (1835).
При переходе из положения лежа в положение стоя благодаря силе тяжести в венах стоп давление поднимается до 140—150 см вод. ст., то есть до 110—120 мм рт. ст. В артериях ног оно повышается примерно в 2 раза. При нормальной деятельности регуляторных механизмов сразу же поднимается тонус сосудов нижней части тела в такой степени, что давление балансируется. Поэтому в сосудах средней части туловища заметного колебания его не происходит. В противном случае может наступить ортостатическая гипотония вплоть до ортостатических обмороков (А. Л. Мясников, 1951; Е. М. Тареев, 1951).
У людей с неустойчивыми регуляторными сосудистыми механизмами более выраженное падение давления в аорте и полых венах, по-видимому, оказывает временное влияние на сердечную деятельность. Механизм этого влияния можно было бы объяснить так: вследствие понижения давления крови в полых венах приток ее к правому сердцу уменьшается (Д. М. Аблулаев и А. Л. Мясников, 1933). Можно было бы ждать ослабления сердечных сокращений, уменьшения минутного объема; но силу сердечного сокращения обусловливает, в основном, левое сердце, которое получает кровь из малого круга кровообращения.
Перемена положения тела в значительно меньшей степени и более плавно сказывается па давлении в малом кругу, на количестве скопившейся в нем крови. Поэтому приток крови к левому сердцу не подвергается столь заметным колебаниям в первый момент после перехода больного в стоячее положение, сила сердечных сокращений может заметно не меняться.
С другой стороны, ортостатическое понижение давления в аорте должно облегчать изгнание крови из левого желудочка, а следовательно, вести к усилению аортального систолического шума.