Шум Грехэм-Стилла. Запаздывание I тона сердца от ЭКГ
Выявилось важное значение так называемого шума Грехэм-Стилла, возникающего при расширении устья легочной артерии. У всех больных, у которых до операции прослушивался такой шум, во время нее выявлено резкое сужение митрального отверстия. Отсутствие шума Грехэм-Стилла, конечно, не исключает митрального стеноза.
Анализируя клинические проявления со стороны сердца у 8 больных, которые в числе 200 были подвергнуты операции по поводу митрального стеноза и у которых оказалась недостаточность митрального клапанного аппарата, Е. А. Дамир обращает внимание на ряд важных в диагностическом отношении фактов. У этих больных в прошлом ни разу не было кровохарканий, при стенозе же они наблюдаются в 50% случаев. У больных стенозом также часто встречается сердечная астма, которой не обнаружено у этих 8 обследованных. Ни у одного из них не отмечено диастолического «кошачьего мурлыканья». Хлопающий I тон обнаружен у 5, акцент
II тона на легочной артерии — у всех, раздвоение II тона — у 3 больных.
Более важное значение при сужении митрального отверстия имеет раздвоение II тона (как его называет Дамир) у верхушки сердца. Оно наблюдалось лишь у 1 из 8 больных. Дамир правильно предполагает, что это был III тон сердца. Мы считаем, что при нормальном расположении крупных сосудов по отношению к грудной клетке II тон лучше выслушивается над сосудами, независимо от того, раздвоен, акцентуирован он или нет, а III тон — над левым желудочком. Если же трехчленная мелодия сердца лучше всего определяется у верхушки его, то последние два звука составляют II и
III тоны, а не раздвоенный II тон сердца.
Уже говорилось, что чем более ригидным является пораженный склеротическим процессом митральный клапанный аппарат, тем большим должно быть давление на него крови во время сокращения левого желудочка, чтобы митральный клапан закрылся и образовал клапанный компонент I тона. Иными словами, образование I тона запаздывает по сравнению с началом механической систолы желудочков. Факт этот в последнее время обретает важное диагностическое значение. Судят о начале механической систолы по началу электрической путем определения расстояния между зубцом Q и I тоном на одновременно записанных электрокардиограммах и фонокардиограммах. В норме продолжительность этого промежутка колеблется между 0,02 и 0,06 сек. и равняется в среднем 0,05 сек., при митральном стенозе оно превышает 0,07 сек., достигая иногда 0,12 сек.
При подклапанном и других вариантах стеноза, когда клапанные створки сохраняют свою эластичность или достаточную подвижность, их захлопывание происходит в положенное время, и удлинения интервала Q — I не наступает. П. Е. Лукомский и В. В. Соловьев (1959), впрочем, указывают, что у больных с резким стенозом и небольшой недостаточностью клапана (то есть нерезким его поражением) интервал Q — I в отдельных случаях увеличивается незначительно. Некоторые зарубежные авторы (Люизада — Luisada, 1954; Шавез с соавт. — Chavez, Vaquero, Mendosa, 1955) также не отметили у ряда больных с резким митральным стенозом увеличения интервала Q — I. Определенное значение в механизме данного явления может иметь повышение внутрипредсердного давления, вследствие которого захлопывание митрального клапана происходит при большем, чем в норме, внутрижелудочковом давлении, то есть с некоторым запаздыванием. Однако приведенные факты с отсутствием запаздывания в ряде случаев резкого стеноза указывают, что данный механизм не является главным.
Запаздывание I тона ведет, таким образом, к укорочению паузы между I и II тоном, то есть к уменьшению «звуковой систолы» (мы уже обратили внимание на возможное несоответствие между фазами сердечных сокращений и сердечными звуками) и относительному удлинению диастолы. По Б. С. Шкляру (1960) такое укорочение можно определить не только фонографически, но и аускультативно.
При решении этого вопроса, однако, может возникнуть затруднение, так как II тон не имеет постоянной связи с фазами сократительной деятельности миокарда, а определяется соотношением изменений давления крови под и над клапаном. Он, в частности, может запаздывать при пониженном давлении крови в аорте и легочной артерии и возникать раньше, то есть также вести к укорочению звуковой систолы при повышенном давлении крови в этих сосудах. Как указывалось, на времени захлопывания артериальных клапанов может сказываться и степень их ригидности. В настоящее время появились попытки определения местоположения и II тона по отношению к определенным фазам электрической систолы, в частности измеряется расстояние II — QS.
Наконец, смещение сердца вниз и влево встречается обычно при недостаточности митрального клапана, но может иметь место и при стенозе, что было отмечено у 10% оперированных. Объясняется данное явление развитием первичной недостаточности клапана, расширением сердца влево и вниз и последующим присоединением митрального стеноза.
