Особенности сложных и комбинированных пороков сердца. Шумы сложного митрального порока
Мы рассмотрели здесь вопрос о времени образования и продолжительности сердечных шумов при отдельных простых пороках сердца. Комбинированные поражения двух и более клапанных аппаратов сердца могут сопровождаться несколькими однофазными шумами (например, систолическим аортальным и систолическим митральным). Это приводит к взаимной маскировке особенностей отдельных шумов. Однако поскольку весьма часто наблюдается преобладание того или иного порока сердца и шумы его выступают более рельефно, то отдельные характерные признаки этих шумов могут быть использованы в диагностических целях.
Какие же особенности сложных и комбинированных пороков сердца?
При сложном митральном пороке (стеноз левого венозного отверстия и недостаточность митрального клапана) сердечные шумы имеют те же свойства, что и при «чистых» пороках митрального клапанного аппарата. Между предсердием и желудочком постоянно остается сообщение, вследствие чего кровь движется то в одну, то в другую сторону, создавая систолический и диастолический шумы. Сердечный шум может быть сплошным. В этом случае он пересекается хлопающим I тоном и акцентуированным, нередко раздвоенным II тоном. Если в левый желудочек крови поступает меньше обычного, то систолический шум — более слабый.
По ряду причин при сердечных пороках, тем более комбинированных, не всегда присутствуют те шумы, для возникновения которых есть определенная анатомическая почва. Но если эти шумы имеются, то систолический шум обычно к концу систолы ослабевает, диастолические шумы к середине диастолы обнаруживают склонность к ослаблению, а к концу диастолы — к новому усилению.
Б. С. Шкляр (1947) считает, что при сложном митральном пороке протодиастолический шум возникает вслед за II тоном наподобие протодиастоличеекого аортального. Если при митральном стенозе выслушивается протодиастолический шум, то даже при отсутствии других симптомов, по его мнению, можно утверждать, что в данном случае, кроме сужения левого венозного отверстия, имеет место и недостаточность двустворчатого клапана.
Нам представляется, что гемодинамические условия при митральном пороке исключают образование такого протодиастолического шума, который возникал бы вслед за II тоном. Дело в том, что митральные диастолические шумы возникают только при более или менее усиленном поступлении струи крови из предсердия в желудочек. А это возможно, когда давление в желудочке ниже давления в предсердии. При постоянном сообщении между полостями левого сердца вслед за II топом, то есть за захлопыванием аортальных клапанов, кровоток, как указывалось, еще около 0,1 сек. будет продолжаться в левое предсердие, что может способствовать продолжению систолического шума в диастолической паузе.
Правда, при сложном митральном пороке имеет место, с одной стороны, заметное повышение давления в левом предсердии, с другой, — более или менее выраженное снижение максимального давления в аорте. Поэтому уменьшается разница давления крови в аорте и в левом предсердии к началу диастолы, в результате чего при расслаблении мышцы сердца время падения давления в левом желудочке до уровня давления в предсердии может сократиться.
Но все же между моментом закрытия аортальных клапанов и снижением давления в желудочке до уровня, при котором кровоток сможет смениться в направлении из левого предсердия в сторону желудочка, должно пройти определенное время. Лишь после этого, а не вслед за II тоном, может возникнуть протодиастолический митральный шум.
