Терапия сердечной недостаточности у новорожденного. Методы лечения сердечной недостаточности.
При терапии сердечной недостаточности необходим комплексный подход. Лечебные мероприятия должны быть направлены на снижение требований к сердечному выбросу, объемную разгрузку сердца и его инотропную поддержку. К основным методам терапии относятся следующие.
Снижение метаболических потребностей организма и миокарда; обеспечение энергозатрат. Создание комфортных температурных условий и ограничение физической активности являются основными факторами, снижающими метаболические затраты и необходимость высокого сердечного выброса. Один из простейших способов уменьшить нагрузку — исключить грудное вскармливание и перейти на кормление из бутылочки или через гастродуоденальный зонд. При лечении сердечной недостаточности у младенцев большое значение приобретает седация и контроль температуры тела. Как правило, поддержание температурного гомеостаза у этих больных затруднено за счет сниженной мышечной активности, относительно большой поверхности тела, ограниченной способности к усилению кровоснабжения периферических тканей. Опасность представляют как перегревание, так и охлаждение ребенка. Вследствие нарушений терморегуляции увеличивается скорость обменных процессов и потребление кислорода, что предъявляет повышенные требования к сердечному выбросу. Высокая температура (более 38,5°) помимо неконтролируемой тахикардии опасна возникновением вазодилатации со снижением артериального давления вплоть до шокового состояния и судорогами. При охлаждении развивается сужение сосудов с увеличением гипоксии, ацидоза и опасностью остановки дыхания.
При лечении сердечной недостаточности необходимо обеспечить энергетически адекватное питание в относительно небольшом объеме. В качестве первого шага прибегают к частому кормлению небольшими порциями, используя смеси с повышенной калорийностью. Возможны периодические инфузии 10—20% глюкозы. Однако в большинстве случаев для доставки в организм питательных веществ в достаточном объеме (140—200 ккал/кг в сутки) приходится переходить на их введение через гастродуоденальный зонд. Только 24-часовое непрерывное питание позволяет сохранить стабильную прибавку в весе. Больным, не способным усвоить достаточный объем при зондовом питании, может потребоваться парентеральное питание с использованием изотонических растворов аминокислот (3—3,5%), 10% глюкозы, витаминов, минеральных веществ и электролитов.
Воздействие на объем циркулирующей крови (ОЦК) при сердечной недостаточности.
Объемная разгрузка сердца — важный компонент терапии сердечной недостаточности. Наиболее часто используют ограничение поступающей в организм жидкости и/или стимуляцию мочеотделения с помощью диуретиков. Общий объем жидкости вместе с кормлением не должен превышать 80% от возрастной нормы. Основным используемым диуретиком является фуросемид (лазикс), который вводят в дозе 0,5—3,0 мг/кг внутривенно, внутримышечно или перорально. Возможно также добавление верошпирона по 2—4 мг/кг в сутки. Общим правилом при лечении диуретиками является контроль баланса жидкости и концентрации электролитов в сыворотке крови.
Эффективным средством контроля за лечением является ежедневное взвешивание ребенка.
Воздействие на резистентность легочных или периферических сосудов. Колебания общего легочного сопротивления (ОЛС) оказывают значительное влияние на функцию сердца. Таким образом, меняя величину ОЛС, можно облегчить или осложнить работу сердца.
Наиболее сильными дилататорами легочных сосудов являются оксид азота (NO), простагландины и кислород. Использование данных средств для искусственного снижения общего легочного сопротивления может быть показано у новорожденных с правожелудочковой недостаточностью (например, при персистирующей легочной гипертензии, дисфункции трикуспидального клапана). Однако, как показывает опыт, необходимо отказаться от рутинного использования кислорода в терапии сердечной недостаточности при ВПС. Это может привести к развитию неконтролируемой вазоплегии в легочном сосудистом русле при одновременном повышении системного сосудистого сопротивления, усилению сброса крови через ДМЖП, ОАП или ДМПП и «неожиданному» нарастанию сердечной недостаточности. Еще вработе Mashall Н.исоавт. (1961) было показано, что назначение 100% кислорода детям с большим ДМЖП приводит к снижению сердечного выброса на 15%. Кроме того, в обстоятельствах, когда точный диагноз еще не установлен, велика опасность с помощью кислорода закрыть ОАП у дуктус-зависимых больных. Использование кислорода оправданно только при сопутствующих дыхательных расстройствах у дуктус-независимых пациентов.
Искусственное снижение резистентности системных сосудов показано при объемной перегрузке левого желудочка (недостаточность аортального или митрального клапана, ДМЖП) и может быть достигнуто прямыми вазодилататорами (нитропруссид, нитроглицерин) или ингибиторами синтеза АПФ. Внутривенное введение вазодилататоров используется только при острых расстройствах гемодинамики и в условиях отделения интенсивной терапии. Доза наиболее распространенного препарата — нитропруссида — колеблется от 0,5 до 5,0 мкг/кг/мин. Передозировка может привести к цианидной интоксикации, индикатором которой является метаболический ацидоз.
Основным механизмом действия препаратов данной группы является деактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и предотвращение повреждения, фиброза и ремоделирования миокарда. Наряду с этим достигается снижение постнагрузки, облегчающее работу сердца. В современной терапии это направление развивается достаточно интенсивно. К лекарствам данного ряда относятся ингибиторы синтеза АПФ (ИАПФ), адреноблокаторы, антагонисты альдостерона, частично дигоксин. Известны случаи успешного применения ИАПФ у детей с большими шунтами через ДМЖП и застойной сердечной недостаточностью, при недостаточности аортального или митрального клапана, а также для создания управляемой артериальной гипотонии в случаях послеоперационной дисфункции левого желудочка. Результатом терапии является уменьшение перегрузки сердца и длительное поддержание удовлетворительной функции левого желудочка, что позволяет отсрочить оперативное вмешательство. Использование препаратов данного ряда противопоказано при наличии обструкции выбросу левого желудочка (аортальный стеноз), сопровождающейся снижением артериального давления.
Среди ингибиторов синтеза АПФ у детей наибольшее распространение получил каптоприл, который используют в дозе 1-2 мг/кг/сутки. Управляемая артериальная гипотония достигается через двое—трое суток лечения.
В последние годы интенсивно изучаются антагонисты рецепторов ангиотензина. Однако исследований применительно к маленьким детям нет.
Сообщения о благоприятном действии адреноблокаторов при ВПС немногочисленны. В клинической практике применялись малые дозы пропранолола (1,8 мг/кг/сут) у больных с большим шунтом слева направо, у которых были исчерпаны возможности традиционной терапии дигоксином и мочегонными препаратами. В последние годы изучается возможность использования у детей с ВПС препаратов третьего поколения (карведилол, дилатренд), дополнительно обладающих периферическим сосудорасширяющим эффектом, как у ингибиторов синтеза АПФ. Наиболее широко данные препараты применяются при лечении кардиомиопатий.
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ). В критических ситуациях при выраженной сердечной недостаточности следует использовать ИВЛ с целью выключения из работы дыхательной мускулатуры и снижения тем самым требований к сердечному выбросу. При ВПС со сбросом крови слева направо вентиляцию необходимо проводить с нормальным содержанием кислорода (21%) в дыхательной смеси, чтобы избежать увеличения легочного кровотока. Для лечения и предупреждения легочного отека используют вентиляцию с положительным давлением в конце выдоха в 4—10 см вод. ст.
