Клиника сердечной недостаточности у новорожденного. Симптомы сердечной недостаточности у ребенка.
В части случаев сердечная недостаточность является следствием процессов, протекавших еще внутриутробно (при недостаточности атриовентрикулярных клапанов или выраженном аортальном стенозе, фиброэластозе эндокарда). Однако при большинстве ВПС патологическая нагрузка на сердце плода практически отсутствует, но возникает и быстро нарастает при переходе к постнатальному кровообращению. Характерным примером являются коарктация аорты и тотальный аномальный дренаж легочных вен. С другой стороны, при больших септальных дефектах сердечная недостаточность имеет отсроченный характер и развивается только после физиологического снижения общего легочного сопротивления у новорожденных, ближе к концу первого месяца жизни.
При пороках с шунтом слева направо (ДМЖП, большой ОАП, атриовентрикулярный канал и т. п.) возникает сердечная недостаточность преимущественно застойного характера с известными симптомами — устойчивой тахикардией в покое или при небольшой нагрузке, одышкой, кашлем, свистящим дыханием, застойными хрипами в легких, усталостью при кормлении, увеличением печени, отеками на лице или периферии, потливостью. Так как в данном возрасте имеются слабая хрящевая, мышечная и эластическая поддержка проходимости дыхательных путей, маленькие диаметры бронхов, плохо развитая коллатеральная вентиляция альвеол (поры Kohn и каналы Lambert) и большое количество слизистых желез, легко возникает гиповентиляция легких. Причины такого состояния ребенка нередко трактуются ошибочно, респираторные нарушения рассматривают как признаки пневмонии и проводят соответствующее, как правило, необоснованное лечение. Однако истинной причиной одышки в этих случаях является не воспалительный процесс, а задержка жидкости в малом круге кровообращения, интерстициальный отек легких. Появление влажных хрипов свидетельствует об отеке альвеол. В свою очередь повышение резистентности малых бронхов дает картину свистящего дыхания и хрипов. Если сужение дыхательных путей прогрессирует, это может привести к развитию ателектазов, эмфиземы легких.
Для ВПС обструктивного характера (синдром гипоплазии левого сердца, аортальный стеноз, коарктация аорты) более свойственны симптомы низкого сердечного выброса — слабый пульс, холодные конечности, плохое наполнение капилляров, тахикардия, гипотрофия. Нередко развивается дисфункция органов, страдающих от относительной ишемии, наиболее часто — почек.
При поражении контрактильного миокарда гипоксического или ишемического происхождения симптоматика носит комбинированный характер (низкий выброс в сочетании с застойными явлениями).
Аускультация сердца позволяет выявить шум, связанный с ВПС, иногда - глухость тонов.
Одним из серьезных последствий ВПС является задержка физического развития. Считается, что изменения веса отражают кратковременные нарушения питания, а изменения роста — долговременные. В соответствии с этим у новорожденных наблюдается преимущественно дефицит веса, в течение первого года жизни имеется отставание от нормы как веса, так и роста, а у больных старше года в большей мере страдает рост.
Причины отставания в физическом развитии разнообразны. С одной стороны, у детей с ВПС и сердечной недостаточностью примерно на 20% снижено поступление питательных веществ в организм. Это связано с отсутствием аппетита, утомлением при кормлении, искусственным ограничением жидкости. Кроме того, нарушаются процессы всасывания (отек кишечника, расстройства моторики, энтеропатии с потерей белка, уменьшение объема желудка из-за гепатомегалии). С другой стороны, в среднем на 40% увеличен расход энергии (из-за повышенной работы дыхательной системы и сердца), особенно «стоимость» физической активности.
Инструментальные методы исследования при сердечной недостаточности у ребенка
Инструментальные методы играют вспомогательную роль в диагностике сердечной недостаточности. Из традиционных методов наиболее важна рентгенография грудной клетки, которая выявляет гиперволемию или застой в малом круге кровообращения, увеличение тени сердца. Степень кардиомегалии приблизительно можно определить по кардиоторакальному индексу (КТИ более 0,6). Однако нередко расширение сердца происходит в переднезаднем направлении (например, при увеличении правого желудочка), и КТИ изменен незначительно. Поэтому при первичном обследовании ребенка желательно выполнение и бокового снимка. Увеличение тени сердца на рентгенограмме отражает объемную перегрузку; гипертрофия сердца лучше определяется на ЭКГ. Последнее исследование также эффективно в выявлении таких причин сердечной недостаточности, как нарушения ритма и ишемия миокарда.
Визуальное усиление легочного рисунка наступает при отношении объемов легочного и системного кровотоков, близком к 2:1. Рентгенография грудной клетки также важна в аспекте дифференциальной диагностики с заболеваниями легких и средостения, могущими вызвать сердечную недостаточность.
Конечно, наиболее информативным исследованием является ЭхоКГ, позволяющая определить как характер ВПС, так и степень поражения сердца (дилатация камер сердца, изменения ударного и сердечного индексов, фракции укорочения и т. д.).
