Открытый артериальный (боталлов) проток. Эхокардиография при коарктации аорты
Артериальный (боталлов) проток представляет собой сообщение между верхним отделом нисходящей Ао и дистальным отделом ствола ЛА, расположенное рядом с началом левой легочной артерии. ЭхоКГ-диагностика основана на визуализации анатомического сообщения и кровотока между нисходящей аорты и легочной артерии. Они лучше визуализируются из супрастернального и высокого левого парастернального доступов по длинной оси с изображением ВОПЖ и ствола ЛА. Артериальный проток, ассоциированный с ЛГ, бывает трудно визуализировать при ТТЭхоКГ или ЧПЭхоКГ, т.к. давление между сосудами выравнивается. Высокая скорость кровотока через проток — отражение низкого давления в легочной артерии.
Коарктация аорты обычно представляет собой дискретное образование складок медии Ао в области задней стенки, что приводит к сужению верхнего отдела нисходящей аорты. Это сужение может располагаться ниже отхождения левой подключичной артерии (область, противоположная расположению артериального протока или его рудимента), его называют постдуктальной коарктацией. Коарктация аорты составляет 6-8% ВПС. Физиология коарктации аорты зависит от возраста пациента, степени и локализации стеноза и ассоциированных повреждений. Клинические проявления могут варьировать от тяжелой СН и шока у новорожденных до бессимптомной АГ со снижением пульсации на бедренных артериях или шумом у детей старшего возраста и взрослых.
При ТТЭхоКГ область сужения можно увидеть из супрастернального доступа или высокой левой парастернальной позиции; однако ИВ ДЭхоКГ — лучший метод количественной оценки степени обструкции. ДЭхоКГ при гемодииамически значимой коарктации характеризуется увеличением скорости кровотока в нисходящей аорте, которая расширяется во время диастолы. Показатель систолического Р при тяжелой коарктации не позволяет правильно оценить тяжесть обструкции, если имеются хорошо развитые коллатерали, поэтому требуются ополнительные данные. При тяжелой коарктании исследование пульсовой волны в брюшной аорты определяет искажение скоростей кровотока со снижением амплитуды во время систолы и сохранением кровотока во время диастолы. Нарушения абдоминального кровотока помогают в диагностике рекоарктации аорты у взрослых. У пожилых людей и у пациентов после пластики коарктации МРТ и КТ заняли место ангиографии в диагностике и гемодинамической оценке коарктации и рекоарктации.
The American College of Cardiology и American Heart Association (ACC/ AHA) в 1997 г. опубликовали свои первые совместные Рекомендации по использованию ЭхоКГ. В 2003 г. АСС/АНА выпустили обновленную редакцию этих Рекомендаций, а также совместно с рядом других профессиональных обществ — клинические стандарты соответствия профессиональным требованиям. В Рекомендации по использованию ЭхоКГ вошла также информация по специфическим клиническим синдромам, таким как пороки клапанов сердца и подозрение на эндокардит.
В Рекомендациях АСС/АНА рассматриваются вопросы применения ЭхоКГ в различных клинических условиях, при которых результаты, полученные этим методом, позволяют улучшить лечение больных либо, наоборот, не дают никаких преимуществ. В Рекомендации входит новый раздел по интраоперационной ЧПЭхоКГ, который содержит обновленные рекомендации, опубликованные American Society of Anesthesiologists и Society of Cardiovascular Anesthesiologists. В рекомендациях указана частота, с которой следует проводить повторные ДЭхоКГ в различных клинических ситуациях. В Рекомендациях советуют ограничивать назначение повторных ЭхоКГ у тех пациентов, у которых при первичном обследовании были обнаружены минимальные или умеренные нарушения и отсутствуют изменения в клиническом состоянии. Не рекомендуется использовать ЭхоКГ для скрининга из-за высокой стоимости исследования и достаточно большой вероятности получения ложноположительных результатов, которые могут стать причиной дальнейших дополнительных обследований и неправильного лечения.
В данных Рекомендациях термин «эхокардиография» относится к допплеровскому исследованию, М-режиму ЭхоКГ, двухмерной ТТЭхоКГ и, когда указано, к ЧПЭхоКГ.
Как и в других Рекомендациях АСС/АНА, здесь используют стандартную классификацию для показаний:
Класс I: состояния, для которых существуют доказательства и/или общее соглашение, что такое исследование полезно и эффективно.
Класс II: состояния, для которых существуют противоречивые доказательства и/или расхождения мнений о полезности/эффективности проводимого исследования.
Класс IIа: преобладают доказательства или мнения о полезности/эффективности исследования.
Класс IIb: полезность или эффективность метода подтверждена недостаточно.
Класс III: состояния, для которых существуют доказательства и/или общее соглашение, что метод бесполезен или неэффективен, а в некоторых случаях может быть вреден.
В зависимости от типа доказательств рекомендации подразделяют на три уровня.
Уровень А основан на результатах многих рандомизированных клинических исследований, уровень
В — на данных одного рандомизированного исследования,
уровень С — на соглашении экспертов.
