Течение бессимптомного аортального стеноза. Эхокардиография при митральном стенозе
Понимание естественного прогрессирования тяжести аортального стеноза помогает определить продолжительность наблюдения и сроки хирургического вмешательства. У бессимптомных больных СО стенозом АК скорость аортального потока увеличивается на 0,32 ± 0,34 м/сек в год, средний Р — на 7 ± 7 мм рт. ст. в год, площадь отверстия АК снижается на 0,12 ±0,19 см2 в год.
Если скорость аортального потока > 4 м/сск, вероятность, что пациент будет жить в течение 2 лет без протезирования, составляет лишь 21 ± 18%. Fellikka РА и соавт.| сообщили о > 600 больных с изотри ванным бессимптомным стенозом ЛК и пиковой скоростью при ДЭхоКГ > 4 м/сек, которые не были сразу направлены к кардиохирургам. За время наблюдения у большинства бессимптомных больных симптоматика развивалась в течение 5 лет. Вероятность НО составила 1% в год. У больных с пиковой скоростью > 4,5 м/сек вероятность развития клиники заболевания и необходимости хирургического вмешательства, а также сердечной смерти была выше.
Эхокардиография при митральном стенозе
Причиной стеноза митрального клапана обычно является ревматизм. Редко стеноз МК может быть врожденным, связанным с дегенеративной кальцификацией, гиперэозипофилией, инфекционным эндокардитом, влиянием радиации и лекарственных препаратов. Типичные признаки ревматического стеноза МК можно обнаружить при ЭхоКГ в М- и В-режимах. Площадь отверстия МК измеряют планиметрически в парастернальной позиции по короткой оси. Трехмерная ЭхоКГ позволяет лучше определить площадь отверстия клапана у больных со стенозом МК или у перенесших комиссуротомию.
У многих больных эффективным методом лечения стеноза МК является митральная баллонная вальвулопластика. Для прогноза результатов этой процедуры используют ЭхоКГ-индекс, который рассчитывают на основании толщины, кальцификации, подвижности створок и утолщения подклепанных структур. Пациенты с ЭхоКГ-индексом < 8 имеют более благоприятный прогноз при ангиопластике, чем больные со значением ЭхоКГ-индекса > 8. Спаяние створок по комиссурам или кальцификации комиссур служат дополнительными важными признаками для прогноза после чрескожной вальвулопластики или вальвулотомии.
Самым надежным показателем тяжести стеноза МК является площадь отверстия клапана, которая может быть рассчитана несколькими методами, кроме планиметрического. Всесторонняя оценка стеноза МК с помощью ДЭхоКГ включает:
1) определение пиковой митральной диастолической скорости с помощью НВ ДЭхоКГ;
2) средний ДР и TVI трансмитрального потока;
3) площадь отверстия МК, рассчитанную но РНТ: площадь отверстия МК = 220/РНТ;
4) площадь отверстия МК, определенная по уравнению непрерывности и методу PISA.
Метод РНТ — самый простой, но менее надежный для применения сразу после баллонной ангиопластики у больных с тяжелой АР или высоким давлением наполнения. Этот метод недооценивает тяжесть стеноза МК в этих ситуациях, поскольку укорачивается РНТ. Уравнение непрерывности нельзя использовать при выраженных АР или MP. На метод PISA не влияет наличие других пороков. ЭхоКГ-признаками тяжелого стеноза МК являются:
1) средний ДР в покое > 10 мм рт. ст.;
2) площадь отверстия МК < 1 см2;
3) РНТ > 220 мсек.
Целесообразно выполнить ДЭхоКГ-исследование гемодинамики во время велоэргомефии, после тредмил-теста или во время введения добутамина больным с клинической симптоматикой, у которых недостаточно данных для диагностики тяжелого стеноза МК. При физической нагрузке значимо увеличивается трансмитральный Р в ЛП и ЛА за счет роста СВ и ЧСС. Средний Р > 15 мм рт. ст. при нагрузке свидетельствует о наличии тяжелого митрального стеноза. Средний ДР на МК > 18 мм рт. ст. при введении добутамина прогнозирует клинические события с точностью до 90%. У больных с митральным стенозом выраженность симптомов больше всего коррелирует со степенью ЛГ. Это относится и к больным, принимающим бета-АВ для снижения ЧСС в ответ па нагрузку или перенесшим митральную комиссуротомию.
ЧПЭхоКГ используют у больных со стенозом МК главным образом для исключения тромбоза ЛП или его ушка после громбоэмболических эпизодов или перед митральной баллонной вальвулопластикой. Иногда ЧПЭхоКГ или внутрисердечную ЭхоКГ выполняют во время баллонной вальвулопластики для пункции перегородки или выбора местоположения баллона.
