Эхокардиография при тяжелом аортальном стенозе. Аортальный стеноз с низким градиентом давления
Стеноз аортального клапана считается тяжелым, если у больных с нормальными систолической функцией ЛЖ и сердечным выбросом при ДЭхоКГ: (а) пиковая скорость на АК > 4,5 м/сек; (б) средний ДР > 50 мм рт, ст.; (в) TVI ВОЛЖ/TVI АК < 0,25; (г) площадь отверстия АК < 0,75 см2.
В Рекомендациях АСС/АНА указана меньшая степень стеноза, при которой проводят протезирование АК больным с клинической симптоматикой, дисфункцией ЛЖ или показаниями для операции аортокоронарного шунтирования. Эти критерии включают пиковую скорость > 4,0 м/сск, средний ДР > 40 мм рт. ст. и площадь отверстия АК < 1,0 см2.
Граница пиковой скорости 4 м/сек выбрана согласно данным при естественном течении стеноза АК, т.к. при этом высока вероятность появления симптоматики или других показаний для хирургического вмешательства.
Определенный при ДЭхоКГ ДР на АК обычно выше, а площадь отверстия АК меньше, чем при катетеризации сердца, поэтому в Рекомендациях АСС/АНА указано, что при измерении отверстия АК при двухмерной ЭхоКГ площадь < 1 см2 не свидетельствует о тяжелом стенозе АК.
Состояние гемодинамики при аортальном стенозе зависит от систолической функции ЛЖ и СВ. У больных с тяжелым стенозом АК при снижении функции ЛЖ или УО могут быть пиковая аортальная скорость < 4,5 м/сек и средний ДР < 50 мм рт. ст. И наоборот, аортальный стеноз может быть нетяжелым, даже когда пиковая скорость > 4,5 м/сек и средний ДР > 50 мм рт. ст., если повышен СВ, например при АР или анемии.
При этом показатели TVI ВОЛЖ/TVI АК и площадь отверстия АК более информативны для определения тяжести стеноза АК, т.к. пропорциональны изменению скоростей.
Аортальный стеноз с низким градиентом давления
У больных со сниженными систолической функцией ЛЖ и сердечным ныбросом небольшое отверстие АК может стать причиной истинного анатомического тяжелого аортального стеноза или функционального тяжелого стеноза АК, т.к. АК с умеренным стенозом может не открываться полностью из-за низкого УО.
Стеноз АК можно оценивать как тяжелый, если: (а) площадь отверстия АК согласно уравнению непрерывности потока < 0,75 см2; (б) отношение TVI ВОЛЖ/TVI АК < 0,25.
Часто используют введение добутамина для увеличения УО, что может помочь в дифференциальной диагностике морфологически тяжелого аортального стеноза от псевдотяжелого. При истинном анатомически тяжелом аортальном стенозе площадь отверстия АК остается < 1 см2 и средний ДР увеличивается пропорционально росту УО при введении добутамина. Добутамин у больных со стенозом АК с низким ДР позволяет оцепить резерв сократимости, определяемый как увеличение УО больше чем на 20%.
Резерв сократимости влияет на результаты оперативного вмешательства; когда он отсутствует, периоперационная летальность при протезировании АК (по результатам многоцентровых исследований) составляет 50% по сравнению с 7%, если этот резерв был. Таким образом, если при введении добутамина повышается УО (или TVI ВОЛЖ) > 20% и площадь отверстия АК остается < 1 см2, протезирование АК может быть выполнено с относительно низким риском.
