Показания для завершения проб с физической нагрузкой. Эхокардиография
Использование стандартных показаний для прекращения ПФН способствует снижению риска. Окончание ПФН следует частично определять по уровню недавней двигательной активности. Уровень усилий, приложенных пациентом, может быть оценен по шкале Borg. Эта шкала линейна, и значению 9 соответствуют незначительные ФН, с постепенным повышением уровней показателей до 11, что соотносится с умеренным повышением, 13 — для умеренно выраженной ФН, 15 — для значительной ФН, 17 — для очень выраженной ФН и 19 — для чрезмерной.
Значения 14-16 по шкале Borg приблизительно соответствуют анаэробному порогу, а > 18 представляют максимальную физическую работоспособность пациента. Возможна оценка неприятных ощущений в труди при ФН в баллах от 1 до 4; 1 — соответствует начальным проявлениям, 4 — максимальным из когда-либо испытываемых болевых ощущений. Специалист, проводящий ПФН, должен отметить появление начальных ощущений 1-й степени в протоколе ПФН и завершить исследование по достижении болевых ощущений 3-й степени.
При отсутствии симптомов целесообразно прекратить ФН при регистрации ишемической депрессии сегмента ST > 0,3 мВ (3 мм) или подъема на 0,1 мВ (1 мм) в не связанном с ИМ отведении без патологического зубца Q. Значительное повышение активности эктопической желудочковой импульсации во время ПФН или неожиданное развитие ЖТ служит показанием для прекращения ФН. Прогрессирующее повторное снижение САД на > 10 мм рт. ст. может указывать на транзиторную дисфункцию ЛЖ или неадекватное снижение ОПСС и является показанием для прекращения ФН. ПФН также следует остановить при повышении АД > 250-270/120-130 мм рт. ст. Признаки атаксии могут быть проявлением гипоксии мозга.
Заключение по пробе с физической нагрузкой должно отражать демографические данные, показания для выполнения пробы, краткую характеристику пациента и результаты ФН.
Эхокардиография — самый распространенный и обычно первоочередной метод визуализации сердца, используемый в диагностике всех сердечно-сосудистых заболеваний, связанных со структурными, функциональными или гемодинамическими аномалиями. Сначала ЭхоКГ существовала как метод, демонстрирующий нормальные и патологические структуры сердца в А-модальном (amplitude) и М-модальном (motion) режимах.
Ультразвуковые волны, отраженные от структур сердца и магистральных сосудов, формируют характерные изображения, соответствующие норме или патологии. Более поздние достижения в области двухмерной ЭхоКГ (в России двухмерную ЭхоКГ обычно обозначают как В-режим) позволили визуализировать структуры сердца на многочисленных срезах в режиме реального времени; допплеровская ЭхоКГ и цветовое допплеровское картирование дали возможность надежно оценивать внутрисердечную и центральную гемодинамику.
Контрастные вещества, которые после внутривенного введения проходят через сосуды малого круга кровообращения, улучшают изображение структур левых отделов сердца и позволяют увидеть перфузию миокарда в режиме реального времени. Чреспищеводная ЭхоКГ значительно улучшила разрешение двухмерной ЭхоКГ, а тканевая допплерография (ТД) увеличила возможности оценки систолической и диастолической функций. Усовершенствование ультразвуковых датчиков привело к созданию специального датчика, способного давать трехмерное изображение в режиме реального времени.
Достоверная неинвазивная оценка гемодинамики и надежная визуализация сердечно-сосудистых структур с помощью ЭхоКГ значительно снизили необходимость катетеризации сердца. Все чаще больных оперируют по поводу врожденных и приобретенных пороков сердца (ППС) на основании результатов ЭхоКГ. Постоянное уменьшение количества параметров ЭхоКГ делает возможным использовать ЭхоКГ при обследовании. С нашей точки зрения, ЭхоКГ, выполненная у постели больного, дополняет физикальное обследование и имеет большое значение для лечения пациента. Всем врачам, которые лечат кардиологических больных, необходимо знать, как формируется ЭхоКГ-изображение, о чем свидетельствует определенная ЭхоКГ-картина и как она может повлиять на веление больных.
Наша задача — не учить читателя, как выполнять ЭхоКГ-исследование, а помочь диагностировать нарушения в деятельности отдельных сердечных структур, оценивать функциональное состояние сердца и гемодинамики с помощью этого исследования и объяснить, как использовать ЭхоКГ-информацию на практике. В начале этой главы описываются различные варианты ЭхоКГ, имеющие специфические диагностические возможности, и их клиническое применение, затем приводится ЭхоКГ-картина при различных патологиях.
