Стратификация риска в отделении неотложной помощи. Предоперационная стратификация риска перед некардиальными операциями
Пациенты, доставленные в отделение неотложной помощи, представляют собой гетерогенную популяцию с широким диапазоном риска ИБС исходно. Клинические алгоритмы помогают выявить лиц с низким риском, у которых дальнейшую стратификацию риска можно осуществлять методом нагрузочного тестирования. В одном из исследований, выполненном Amsterdam и соавт., у 1 тыс. пациентов низкого риска с болями в груди, предположительно сердечного происхождения, поступивших в отделение неотложной помощи, отмечали положительные, промежуточные и не преследующие диагностические цели результаты нагрузочных тестов в 13, 64 и 23% соответственно. Побочных эффектов при ПФН не наблюдалось.
Экономическая эффективность затрат такого подхода была продемонстрирована у пациентов низкого и промежуточного риска. Точность метода нагрузочного тестирования в условиях отделения неотложной помощи согласуется с принципами Bayes, а максимальное диагностическое и прогностическое значения достигаются у пациентов промежуточного риска. ПФН в отделении неотложной помощи применять не следует, если: (1) появляются новые или ухудшаются имеющиеся изменения на ЭКГ в покое; (2) повышены уровни кардиоспецифичных ферментов; (3) пациент неспособен выполнить ФН; (4) пациент жалуется на усиление боли в груди или она становится постоянной; (5) клинический риск указывает на целесообразность проведения КАГ в ближайшее время.
В ряде исследований лиц с низким клиническим риском отмечалось, что частота сердечно-сосудистых событий в течение 6 мес при отрицательных результатах ПФН составила < 1%.
Предоперационная стратификация риска перед некардиальными операциями. Проведение ПФН с ЭКГ-контролем перед некоторыми некардиальными хирургическими оперативными вмешательствами обеспечивает объективное измерение физической работоспособности и помогает определить вероятность периоперационной ишемии миокарда у пациентов с низким ишемическим порогом. У пациентов с перемежающейся хромотой без заболеваний сердца в анамнезе 20-25% имеют положительные результаты при нагрузочной ЭКГ-пробе.
У пациентов с перенесенным ишемическим инсультом или изменениями на ЭКГ в покое эта цифра увеличивается до 35-50%. Риск периоперационных сердечно-сосудистых событий и неблагоприятных исходов в долгосрочной перспективе значительно возрастает у больных с положительными результатами ПФН с ЭКГ-контролем при низких уровнях нагрузки.
КАГ с одновременной реваскуляризаиией, если это необходимо, нужно проводить у пациентов перед некардиальными вмешательствами высокого риска, например операциями на аорте и других магистральных сосудах или перед длительными процедурами с ожидаемой большой кровопотерей и значительными колебаниями водного баланса.
