Немая ишемия миокарда. Острые коронарные синдромы при физической нагрузке
У пациентов с документированной ишемической болезни сердца наличие при пробе с физической нагрузкой ишемической депрессии сегмента ST указывает па повышенный риск развития в последующем СССоб независимо от того, был ли во время ПФН приступ стенокардии. Степень прогностической значимости положительных результатов пробы с физической нагрузкой с ЭКГ с наличием стенокардии или без нее имеет существенный разброс по данным литературы, что, вероятно, является следствием различий в отборе пациентов. В банке данных CASS 7-летияя выживаемость пациентов, стратифицированных по состоянию КА и функции ЛЖ с «немой» или с клинически выраженной миокардиалыюй ишемией, была одинакова, причем наименьшая выживаемость наблюдалась при максимально тяжелой ИБС.
Оценка прогностического риска после ОКС должна включать анамнестические сведения, результаты физикального обследования, регистрацию ЭКГ в покое в 12 стандартных отведениях и определение кардиоспецифичных маркеров в крови, чтобы оптимально установить степень тяжести заболевания и возможную летальность, а также распределить пациентов согласно стратифицированному риску — низкому, промежуточному и высокому. Нагрузочное тестирование необходимо назначать амбулаторным пациентам с низким риском нестабильной стенокардии (биомаркер — отрицательный результат), без выраженных ишемических признаков (например, изменений на ЭКГ) или симптомов в течение 8-12 ч, а также стационарным пациентам с низким и промежуточным риском без приступов стенокардии или симптомов СН, по крайней мере, за 48 ч.
У многих пациентов с промежуточным или высоким риском КЛГ может быть выполнена уже в острой стадии заболевания; степень поражения КА и нарушения функции ЛЖ, как и характер коронарной реваскуляризации, если ее проводили, необходимо учитывать при определении целесообразности проведения дополнительных ПФН перед выпиской с целью прогноза. Пациенты, которые не способны перенести ФН или не могут завершить начатую ПФН по клиническим причинам, имеют худший прогноз, чем выполняющие протокол в полном объеме. Низкая физическая работоспособность или патологическая гемодинамическая реакция на ФН обычно более информативны в плане неблагоприятного прогноза, чем ЭКГ-критерии ишемии, связанной с ФН, у пациентов с ОКС, которым выполнили частичную или полную реваскуляризацию.
Нагрузочное тестирование после ишемического инсульта (как с подъемом ST, так и без него) помогает: (1) провести стратификацию риска и определить прогноз; (2) оценить физическую работоспособность с целью назначения режима активности после выписки из стационара; (3) установить адекватность проводимой терапии и необходимость дополнительных диагностических и лечебных процедур. Частота фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий, связанных с нагрузочным тестированием, после ИМ низка.
Риск таких событий в 2 раза выше для протоколов, ограниченных клинической симптоматикой, по сравнению с тестами на субмаксимальных уровнях, хотя общая частота фатальных событий при выполнении обоих вариантов протоколов ПФН низка.
Проба с физической нагрузкой низкого уровня (5-6 МЕТ или 70-80% от возрастного максимума) часто проводят перед выпиской пациента из стационара для определения гемодинамической реакции и функциональных возможностей. Способность выполнить нагрузку в 5-6 МЕТ или 70-80% максимума для каждого возраста при отсутствии изменений на ЭКГ и уровня АД ассоциируется со смертностью в течение 1 года не выше 1—2% и может служить ориентиром для выписки из стационара на более ранних сроках. Параметры, указывающие на высокий риск, включают невозможность выполнения ПФН низкого уровня перед выпиской, недостаточную физическую работоспособность, отсутствие реакции ЛД (повышения или понижения) во время ПФН и ангинальный приступ или депрессию сегмента ST при ПФН с невысокой ФН.
Многие пациенты после ишемического инсульта, направляемые на нагрузочное тестирование, принимают бета-АБ и иАПФ. Несмотря на то что бета-АВ могут ослабить реакцию на ишемию, они не изменяют низкую физическую работоспособность в качестве маркера неблагоприятного прогноза, и их не следует отменять у пациентов перед ПФН. Относительная прогностическая ценность ПФН через 3-6 нед после выписки минимальна, если учитывать клинические показатели и результаты ПФН низкого уровня перед выпиской. По этой причине ПФН после ИМ предпочтительной выполнить до выписки из стационара, чтобы учесть результаты при определении дальнейшей тактики ведения пациентов с известным состоянием коронарного русла, а также для стратификации риска у тех пациентов, у которых КА еще не исследованы.
Во многих медицинских центрах ПФН до выписки проводят через 3-4 дня у пациентов после ОИМ при отсутствии осложнений (например, при отсутствии рецидивирующих болей, сердечной и почечной недостаточности, гемодинамической нестабильности и аритмий). Нагрузочное тестирование через 3-6 нед может оказаться полезным при выяснении вопроса о выходе пациента на работу, связанную с физическим трудом, где ожидаемая нагрузка в МЕТ может превышать выполненную ФН перед выпиской.
Цели и принципы оценки перед выпиской не меняются в зависимости от проведенной после ИМ ЧТКА или реперфузии. После в/в ТЛТ или коронарной ангиопластики у папиентовс пеосложпепным ИМ реже диагностируют стенокардию и депрессию сегмента ST, вызванные ФН, чем у таких же пациентов до внедрения в практику этих лечебных стратегий. ПФН необходимо назначать пациентам, перенесшим ИМ, которых не отобрали на катетеризацию и которые не имеют признаков высокого риска, уже в стационаре или сразу после выписки, чтобы выявить индуцибельную ишемию и оценить ее размер. Пациентам с исходными изменениями на ЭКГ, КО торые мешают адекватной интерпретации, необходимо дополнительно к стандартной ПФН назначать обследование с использованием визуализационных методов.
