Выраженность ишемической реакции на ЭКГ. Прогноз на основе проб с физической нагрузкой
Результаты пробы с физической нагрузкой с ЭКГ-контролем чаще всего бывают положительными у пациентов с выраженным сужением КА, распространенной ИБС и после выполнения ПФН с высокой нагрузкой. Раннее развитие ангинозного приступа, ишемической депрессии сегмента ST и падение АД на небольших нагрузках являются важными результатами, указывающими на неблагоприятный прогноз и многососудистое поражение. Дополнительными неблагоприятными маркерами могут быть: выраженное смещение сегмента ST, ишемические изменения в > 5 ЭКГ-отвелениях и сохраняющиеся изменения в позднем восстановительном периоде.
ПФН дают не только диагностическую информацию, но, что более важно, и прогностические показатели. Ценность нагрузочного тестирования для определения прогноза нужно рассматривать с учетом уже известного статуса риска у пациента. При оценке долгосрочного прогноза течения заболевания необходимо учитывать дисфункцию ЛЖ, распространенность ИБС, электрическую нестабильность и некоронарогенные сопутствующие заболевания.
Положительные результаты проб с физической нагрузкой с ЭКГ-контролем у бессимптомных мужчин среднего возраста варьируют от 5 до 12%. Rywik и соавт. провели обследование 1083 добровольцев из многолетнего исследования Baltimore Longitudinal Study on Aging, чтобы определить прогностическое значение различных чипов реакций организма на ФН в плане развития таких сердечно-сосудистых событий, как стенокардия, ИМ или сердечная смерть. В результате наблюдения в течение 7,9 лет было установлено, что депрессия на > 1 мм горизонтального или косонисходящего сегмента ST, а также углубление существовавшей до ПФН депрессии на такую же величину независимо друг от друга предполагают развитие в дальнейшем сердечно-сосудистых событий.
В более ранних работах других авторов риск развития сердечно-сосудистых событий, таких как стенокардия, ИМ или ВСС, у мужчин был примерно в 9 раз выше при положительных ПФН, чем при отрицательных; однако в течение 5 лет наблюдения только у 1 мужчины из 4 регистрировали сердечно-сосудистых события, и наиболее частым было развитие стенокардии. Эти данные иллюстрируют сложность выявления среди бессимптомных пациентов тех, кто имеет предрасположенность к резким изменениям морфологии атеросклеротических бляшек, на основании положительных ПФН с ЭКГ-контролем.
Риск сердечно-сосудистых событий в будущем наивысший, если результаты проб с физической нагрузкой строго положительны или если пациенты имеют ФР атеросклероза, такие как СД, АГ, ГХС, курение или семейный анамнез ранней патологии КА. Поражение экстракардиальных органов-мишеней (заболевания периферических сосудов, протеинурия или МИ) еще больше усиливает риск в соответствии с принципами Bayes. Отбор бессимптомных пациентов для проведения нагрузочного тестирования должен быть основан на оценке атеросклерогического риска, который можно использовать для определения общего риска смерти, ИМ или МИ.
В соответствии с этим оптимальными для нагрузочного тестирования будут бессимптомные пациенты с годовым риском > 1-2%. У бессимптомных мужчин среднего возраста или старше, имеющих несколько ФР развития атеросклероза, выраженная положительная ПФН ассоциируется со значительно повышенным риском последующих СССоб, особенно при наличии дополнительных доказательств недиагностированной ИБС (например, кальциноз КА или патологические изменения, полученные при визуализации с таллием).
В серии исследований 710 бессимптомных пациентов с коронарным кальциевым индексом > 100 по результатам электронно-лучевой томографии стандартизованное по возрасту отношение рисков развития коронарных событий в течение 3,5 лет наблюдения составило 0,26 для тех, кто мог выполнить ФИ > 10 МЕТ по сравнению с теми, кто такую ФН выполнить не мог. Некоторые исследователи оценивали прогностический риск путем классификации по Фремингемской шкале рисков (Framingham Risk Score) и проведения нагрузочных проб. Mora и соавт. отмечали, что после распределения по Фремингемской шкале низкие значения МЕТ, достигнутые на пике ФН, и плохое восстановление ЧСС явились значимыми предикторами сердечно-сосудистой смерти у 6126 мужчин и женщин при 10- и 20-летних наблюдениях.
Результаты проб с физической нагрузкой дают дополнительную информацию по прогнозу к Фремингемской шкале у 50% женщин с суммарной оценкой риска 6-9% и 10-19% и у менее 50% мужчин с суммарной оценкой от 10 до 19%. Blumenthal и соавт. исследовали 734 бессимптомных родственника пациентов с документированным заболеванием КА и отметили положительные результаты ПФН у 153, из которых 95% имели незначительное или умеренное атеросклеротическое поражение при КАГ. Сужение просвета > 50% было получено у 70% пациентов с положительной нагрузочной ЭКГ и патологией при визуализации. Изменение отрицательных результатов ПФН с ЭКГ-контролем на положительные при повторном тестировании бессимптомных пациентов несут такую важную в прогностическом плане информацию, что и изначально патологичные.
То, что бессимптомные пациенты с исходной патологией демонстрируют значительное ухудшение ЭКГ-показателей при более низких уровнях ФН, может указывать на дальнейшее развитие ИБС; это оправдывает более «агрессивную» тактику в диагностике. Частота выявления положительных результатов ПФН с ЭКГ-контролем у бессимптомных женщин среднего возраста варьирует в диапазоне 20-30%. В целом прогностическое значение смещения сегмента SТ у женщин меньше, чем у мужчин.
