Выборочные пробы с физической нагрузкой. Теорема Bayes
Выборочное направление пациентов с положительными результатами пробы с физической нагрузкой на дальнейшие исследования может понизить частоту обнаружения истинноотрицательных результатов и повысить частоту ложноположительных результатов, что увеличивает чувствительность и уменьшает специфичность. Froelicher и соавт. при обследовании 814 пациентов (без специального отбора), имевших симптомы стенокардии и согласившихся пройти нагрузочное тестирование и КАГ, отметили чувствительность ПФН с ЭКГ-контролем, равную 45%, и специфичность 85% при стенозирующем коронарном атеросклерозе, использовав визуальный анализ с недостаточным уровнем верификации.
Компьютеризованные измерения сегмента ST в этом исследовании были аналогичны визуальным. Ложноположительные результаты наблюдались чаще, когда патологию при максимальных ФН регистрировали лишь в нижних отведениях (II, III и aVF).
Степень коронарного атеросклероза на люминальных ангиограммах при проведении внутрисосудистых ультразвуковых исследованиях обычно недооценивают; степень может быть значительно выше даже в тех случаях, когда наиболее выраженное сужение просвета не превышает 50%. Умеренная патология на КАГ не исключает возможность ишемической природы клинической картины у пациента.
Теорема Bayes
Глубину депрессиисегмента ST при физической нагрузке и выраженность ишемической реакции миокарда можно считать постоянными показателями. Пороговая величина депрессии в 1 мм горизонтального или косонисходящего сегмента ST по отношению к изолинии не может полностью подтвердить или исключить заболевание у пациента, а потребность в получении более значительной депрессии для повышения специфичности уменьшит чувствительность.
Чувствительность и специфичность имеют обратное соотношение, и можно ожидать как ложноотрицательных, так и ложноположительных результатов, когда для повышения диагностической точности ПФН используют пороговые значения ЭКГ или ангиографических показателей.
Использование теоремы Bayes включает оценку исходного риска болезни, чувствительность и специфичность самого теста (отношение правдоподобия) для вычисления апостериорной вероятности заболевания КА. Клиническую информацию о пациенте и результаты ПФН используют для заключительной оценки вероятности ИБС у больного. Атипичная или подозреваемая стенокардия у мужчины в возрасте 50 лет или у женщины 60 лет ассоциируется с 50% вероятностью ИБС перед проведением ПФН.
Диагностическая значимость нагрузочного тестирования максимальна, когда вероятность ИБС перед ПФН умеренная (30-70%).
Мультивариантный анализ неинвазивных проб физических нагрузок для оценки апостериорного риска может способствовать получению важной диагностической информации. Такой анализ имеет потенциальное преимущество в том, что не требует независимости ПФН друг от друга или постоянной чувствительности и специфичности при широком разбросе степени вероятности заболевания. Однако мультивариантный метол сильно зависит от того, как проводят отбор пациентов для создания референсной базы данных. Оба подхода (с использованием теоремы Bayes и мультивариантный анализ) обычно применяют для диагностической и прогностической оценки пациентов с ИБС.
