Возбуждение желудочков на ЭКГ. Комплекс QRS на ЭКГ
Нормальное возбуждение желудочков — это сложное явление, зависящее от взаимодействия между физиологией и анатомией специализированной проводящей системы желудочков и миокардом желудочков. В результате этих совместных действий образуется нормальный многофазный комплекс QRS.
Возбуждение желудочков — результат двух непрерывных явлений, перекрывающих друг друга: эндокардиальной и траyсмуральной активаций. Активация эндокарда определяется анатомическим распределением и физиологией системы Гиса-Пуркинье. Широко рассредоточенное разветвление этой древовидной (фрактальной) системы и быстрое проведение импульсов в ее пределах приводит к практически одновременной (в течение нескольких миллисекунд) активации многих участков эндокарда и деполяризации, в первую очередь эндокардиальных поверхностей обоих желудочков.
Самое раннее возбуждение начинается в трех участках: (1) в передней парасептальной стенке ЛЖ; (2) в задней парасептальной стенке ЛЖ; (3) в центральной области левой стороны МЖП, Лги места приблизительно соответствуют участкам выхода трех ветвей левой ножки пучка Гиса (вероятно, имеются в виду передняя, задняя и срединная ветви). Волновые фронты распространяются от этих участков в направлении вперед и вниз, а затем вверх, возбуждая переднюю и боковую стенки ЛЖ. Заднебазальные области ЛЖ возбуждаются последними.
Возбуждение МЖП начинается в средней трети левой стороны и распространяется через МЖП слева направо и от верхушки к основанию.
Возбуждение ПЖ начинается вблизи точки выхода правой ножки пучка Гиса (ПНИГ) у основания переднем папиллярной мышцы и распространяется к свободной стенке. Последними в этот процесс вовлекаются легочный конус и заднебазальные области. Таким образом, в обоих желудочках обычный путь активации эндокарда начинается на поверхностях МЖП и распространяется вниз через свободные стенки к задним и базальным областям, от верхушки к основанию.
Кроме того, фронты возбуждения смещаются от эндокарда к эпикарду. Возбуждение эндокарда начинается в местах соединения волокон Пуркипье и миокарда желудочков и продвигается к эпикарду под наклоном, передаваясь от одной мышечной клетки к другой.
Нормальный комплекс QRS. Эта последовательность эндокардиального и трансмурального возбуждения в результате приводит к характерной форме зубцов комплекса QRS.
QRS изображается в виде последовательности зубцов, образующих этот комплекс. Начальное отрицательное отклонение называют зубцом Q, первый положительный зубец — зубцом R, а первое отрицательное отклонение после положительного зубца — зубцом S. Второй направленный вверх зубец, следующий за зубцом S, является зубцом R. Высокие зубцы обозначают прописными буквами, а более мелкие — строчными. Монофазный отрицательный комплекс называют комплексом QS.
Таким образом, комплекс QRS может быть описан как qRS, если он состоит из начального небольшого отрицательного зубца (зубца q), за которым следует высокий, направленный вверх зубец (зубец R) и глубокий отрицательный зубец (зубец S). В комплексе RSr' за начальными зубцами R и S следует маленький положительный зубец (зубец r'). В каждом случае отклонение должно пересекать изолинию, чтобы обозначить отдельный зубец; если направление движения при вычерчивании зубца изменилось, но при этом изолиния не пересечена, образуется зазубрина.
Учебное видео оценки комплекса QRS на ЭКГ в норме и при патологии