У худощавых пациентов верхушечный толчок можно наблюдать по среднеключичной линии в V межреберье справа, другая локализация является аномальной. Левая часть передней грудной стенки у пациентов с увеличенным и гипердинамическим ДЖ может быть приподнятой. Пульсация справа в верхней парастернальной области требует исключения аневризмы восходящей аорты.
Выбухание в левой парастерпальной области указывает на перегрузку правого желудочка объемом или давлением. Проксимальная пульсация ЛА в III межреберье слева от грудины указывает на наличие ЛГ. У худощавых высоких пациентов, у больных с эмфиземой легких и плоской диафрагмой пульсацию ПЖ можно наблюдать в эпигастрии, ее следует дифференцировать от пульсации края печени.
Пальпация сердца должна начинаться в положении больного лежа на спине под углом 30". Если пальпировать в этой позиции не удается, необходимо сделать это в положении больного на левом боку, левая рука под головой или в положении пациента сидя С наклоном вперед. Точка максимальной пульсации в норме определяется над верхушкой ЛЖ и располагается в V межреберье по среднеключичной линии.
Она занимает площадь < 2 см в диаметре и быстро уходит из-под пальцев; лучше всего верхушечный толчок определяется на вдохе, когда сердце наиболее близко расположено к поверхности грудной клетки. Верхушечный толчок создается систолой желудочков и совершает движение в соответствии с поворотами сердца и движением его относительно длинной оси. Быстрое диастолическое наполнение смещает верхушку в направлении от грудной клетки, создавая короткий пальпируемый импульс.
В норме импульс может не пальпироваться у тучных людей и при наличии деформации грудной клетки. В подобных случаях пульсация наиболее четко определяется в эпигастрии в положении пациента лежа па спине. Сила верхушечного толчка повышается в положении пациента лежа на левом боку.
Увеличение полости ЛЖ служит наиболее частой причиной кардиомегалии; оно проявляется смещением верхушечного толчка влево и вниз. Удлиненный верхушечный толчок является признаком перегрузки ЛЖ давлением (аортальный стеноз, АГ), но его трудно диагностировать. Пальпируемая пресистолическая пульсация соотносится с четвертым топом и отражает участие предсердия в позднем наполнении, когда податливость ЛЖ снижена, а диастолическое давление повышено.
Этот пресистолический импульс ощущается как провал при пальпации верхушечного толчка. Быстрая ранняя волна наполнения у пациентов с тяжелой СН может проявиться появлением третьего тона, который определяется в отсутствие ритма галопа. Его можно визуализировать в момент прижатия ручки или шпателя к бьющейся верхушке. Двойной или тройной ритм биения перелается на копчик ручки и виден как два или три толчка в течение одного сердечного цикла.
При наличии большой аневризмы сердца при пальпации и визуально может быть заметным эктопический импульс, который отделен от верхушечного толчка. ГОКМП редко может вызывать тройной ритм биения верхушки, пальпируемый с четвертым тоном и двумя компонентами систолического пульса.
Парастернальный подъем появляется при перегрузке ПЖ давлением или объемом. Следует найти признаки ТР (яремные венозные cv-волны) и/или ЛГ (громкий или пальпируемый тон Р2). Пульсация ПЖ может распространяться на прекардиальную область и ограничивать исследование левых отделов сердца. Редко у пациентов с тяжелой MP слева присутствует иарастернальная пульсация, связанная с систолической экспансией ЛП и смещением сердца внутри грудной клетки.
Парастернальное движение увеличенного ЛП происходит после верхушечного толчка ЛЖ, а импульсы ЛЖ и ПЖ — одновременно. Латеральная ретракция стенки грудной клетки возможна при изолированном увеличении ПЖ и связана с задним смещением систолической пульсации ЛЖ. Систолическое и диастолическое дрожание свидетельствует о наличии турбулентного высокоскоростного потока крови. Их определение позволяет установить причины сердечных шумов.
