Альтернирующий пульс. Асимметричное давление на верхних конечностях
Альтернирующий пульс определяется при вариабельности амплитуды пульсовой волны от удара к удару. Он встречается у пациентов с правильным ритмом, когда во время медленного спуска манжеты слышны лишь тоны Короткова первой фазы независимо ОТ респираторного цикла. Этот пульс необходимо отличать от пульса типа бигеминии.
Альтернирующий пульс характерен для больных с тяжелой СН; он усиливается при тяжелой АР, АГ, при гиповолемии, зависит от циклических изменений внутриклеточной концентрации кальция и продолжительности активной деятельности. При сочетании такого пульса с альтернацией зубца Т на ЭКГ повышается риск развития аритмии.
Тяжелый аортальный стеноз можно заподозрить при слабом пульсе малого наполнения и запаздывающем пульсе (pulsus parvus et tardus), который лучше всего определяется при бережной пальпации СА. Запаздывание пульса происходит одновременно с аускультацией сердечных тонов; в норме каротидный пульс должен совпадать с первым тоном. Такой пульс имеет место у пожилых, гипертоников со сниженной эластичностью сосудов и ригидными СА.
Медленная, прерывистая волна определяется как анакротический пульс; дрожание может быть обусловлено тяжелым аортальным стенозом. Крутой каротидный подъем с резким падением характерен для АР (пульс Corrigan, или пульс гидравлического удара). Каротидный подъем всегда быстрый у пожилых пациентов с изолированной систолической АГ и высоким ПАД.
При аневризме восходящей аорты редко можно встретить систолическую пульсацию рядом с правым грудинно-ключичным сочленением или в правой верхней парастернальной области. Брюшную аорту можно пальпировать в эпигастрии. Наличие аневризмы бедренной или подколенной артерии необходимо исключать у пациентов с аневризмой брюшной аорты, заболеванием или поражением соединительной ткани.
Асимметричное САД на верхних конечностях с разницей > 10 мм рт. ст. позволяет предположить заболевание левой подключичной артерии (атеросклероз, воспаление, расслоение). Сторона и уровень обструкции у пациента с перемежающейся хромотой могут быть определены при сборе анамнеза и при измерении уровня паления пульсации. Например, снижение бедренной пульсации предполагает аорто-подвздошную локализацию обструкции, а снижение пульсации на подколенной артерии указывает на поражение бедренной артерии.
Артериальные шумы наиболее часто возникают при прохождении турбулентного потока через суженные сосуды, однако корреляция между наличием шума и степенью обструкции слабая. Шум на шее слабый индикатор степени сужения СА, а отсутствие шума не исключает значимого их поражения. Если шум распространяется на диастолу или присутствует дрожание, то обструкция, как правило, является тяжелой. Другими причинами шумов служат артериовенозная фистула и усиленный поток крови через артерии нормального диаметра, например, у молодых пациентов при лихорадке.
Точность диагностики заболевания периферических артерий нижних конечностей можно увеличить при сопоставлении данных анамнеза и наличия ФР атеросклероза с результатами исследований. Отсутствие обструкции и наличие нормальной пульсации значительно снижает вероятность умеренного и тяжелого поражения периферических артерий. У бессимптомных пациентов наличие шума на бедренной артерии или любая аномальная пульсация увеличивают вероятность поражения периферических артерий (ОП 4,8/ 95% ДИ 2,4-9,5 и ОП 3,1, 95% ДИ 3,1-6,6 соответственно).
Однако вероятность выраженного поражения периферических артерий возрастает, если присутствуют симптомы поражения нижних конечностей и холодные кожные покровы (ОП 5,9, 95% ДИ 4,1-8,6), аномалии пульсации (ОП 4,7, 95% ДИ 2,2-9,9) или шумы (ОП 5,6, 95% ДИ 4,7-6,7). Точность, с которой определяется наличие или отсутствие пульсации, варьирует в зависимости от опыта исследователя (К-статистика 0,2-1,0) (К-статистика определяет статистическую значимость согласованности мнений различных исследователей по тому или другому показателю).
