Важность сбора анамнеза в кардиологии. Анамнез и план обследования сердечно-сосудистого больного
Обследование пациента с известным или предполагаемым сердечнососудистым заболеванием начинается с тщательного сбора анамнеза и прицельного физикального обследования. Набор используемых приемов зависит от клинической картины на момент обращения пациента. Амбулаторное обследование дает больше времени для исчерпывающей оценки, тогда как посещение отделений неотложной помощи и ургентные консультации у постели больного требуют целенаправленной стратегии.
Тщательное выявление всех основных сердечно-сосудистых симптомов в анамнезе и изучение их динамики не следует поручать стажеру и другому медицинскому персоналу. Данные анамнеза — это бесценный источник информации, и именно они служат основным способом формирования представления о пациенте. Сбор анамнеза дает уникальную возможность узнать характер пациента, статус его образования, восприимчивость, выяснить, что пациент принимает и отвергает, его мотивацию, страхи и предубеждения.
В процессе сбора анамнеза можно обнаружить генетические предрасположенности и сопутствующие заболевания. Недостаток времени часто влияет на тщательность сбора анамнеза, по в большинстве клинических ситуаций дорогостоящие методы визуализации могут устранить это влияние.
В последние годы наблюдается прогрессирующее снижение навыков клинического обследования на всех уровнях — от студентов до узких специалистов. Этот факт крайне огорчителен для клиницистов и преподавателей. В среднем в США терапевты и семейные врачи способны выявить лишь 20% классических сердечных симптомов.
Клинический осмотр, несмотря на актуальность, не развивается как метод, а освоение новых навыков становится более сложным для занятого практикующего врача. Затраты времени, необходимого для диагностики на основании правильного клинического обследования, а также его точность зависят от результатов дополнительных методов обследования и быстрого роста числа диагностических и терапевтических инноваций, доступных для клинического использования. Снижение качества навыков, применяемых у постели больного, привело к тому, что неинвазивные методы обследования стали использовать в большем объеме для диагностики и оценки тяжести ССЗ даже в тех случаях, когда простой клинический осмотр не указывал на высокую вероятность патологии.
Считают, что применение портативных ультразвуковых приборов для определения размеров камер сердца, функции желудочков и клапанов более достоверно, чем физикальное обследование.
Тем не менее интегрированный подход к пациенту, начинающийся со сбора анамнеза и включающий осмотр, пальпацию и аускультацию, желателен и экономически оправдан. Подобный подход позволяет построить план дальнейшего обследования и заложить основы отношений между врачом и пациентом. Обучающие программы включают тренинги, конференции, ориентированные на больного, визуальный контроль аускультативных феноменов и эхокардиографических находок.
Доказательная база, определяющая корреляции между данными анамнеза и результатами физикального обследования и прогнозом тяжести ССЗ, наиболее полно установлена для сердечной недостаточности, заболеваний клапанного аппарата и ишемической болезни сердца. Например, частота сердечных сокращений, артериальное давление, признаки застоя в легких и наличие митральной регургитации (MP) вносят важный вклад в оценку риска у постели больного с острым коронарным синдромом. С этой точки зрения данные физикального обследования позволяют принять решение о необходимости начать специфическую терапию до получения результатов биохимических анализов.
Точность характеристики сердечных шумов и других ассоциированных феноменов, которая может быть улучшена с применением цифровых записей и спектрального изображения, вносит важный вклад в понимание течения многих поражений клапанов сердца.
