Лечение артериальной гипоксемии. Что делать при артериальной гипоксемии и цианозе?
Общие мероприятия при артериальной гипоксемии. Стандартная схема ведения новорожденных высокого риска включает содержание младенца в специальном кувезе, куда подается увлажненная и подогретая дыхательная смесь. Проводят мониторинг сердечных сокращений, артериального давления, частоты дыханий, пульсоксиметрию. Контролируют и корригируют гемоглобин, гематокрит, калий, кальций, глюкозу, креатинин, билирубин, проводят профилактику инфекции и санацию дыхательных путей.
Снижение метаболических потребностей организма и миокарда при артериальной гипоксемии. Создание температурного (36°С на коже) и физического комфорта, седация обеспечивают минимальную метаболическую активность и потребность в доставке кислорода как к тканям организма, так и к самому миокарду. Таким образом, уменьшаются относительный дефицит кислорода и напряженность анаэробных процессов.
Воздействие на объем циркулирующей крови при артериальной гипоксемии. У больных с цианотическими ВПС следует избегать выраженной гиповолемии, которая сама по себе может привести к ухудшению периферического кровообращения («периферической ишемии»), усилению анаэробного гликолиза и ацидозу. Ограничение вводимой жидкости проводят только при сопутствующей сердечной недостаточности. Более того, при угрозе закрытия ОАП у дуктус-зависимых больных общий объем инфузий (5-10% глюкоза) и кормления несколько увеличивают (до 110—120% от нормальных потребностей) на фоне постоянной оценки диуреза. Прирост массы тела в пределах 5% за 1—2 суток обычно сопровождается стабилизацией функции ОАП.
Возможно введение растворов, улучшающих реологию крови, например, реополиглюкина (до 10 мл/кг/сут). Однако последний противопоказан при перспективе выполнения операции в ближайшее время, так как может способствовать повышенной кровоточивости тканей.
Эффективным средством контроля за балансом вводимой и теряемой жидкости является регулярное взвешивание ребенка (1—2 раза в сутки).
Кислородотерапия при артериальной гипоксемии.
Как следует из патофизиологии артериальной гипоксемии при ВПС, дыхание повышенными концентрациями кислорода не увеличивает существенно ра02 у детей с цианотическими пороками, более того, кислород может быть вреден, если имеется дуктус-зависимая патология, так как способствует закрытию ОАП. Поэтому кислородотерапию следует исключить из традиционной схемы лечения новорожденных с ВПС. Ее проведение оправданно лишь в случае точно установленного диагноза тетрады Фалло. Однако кислородотерапия эффективна при легочном происхождении гипоксемии, поэтому необходимо провести комплекс дифференциально-диагностических мероприятий, позволяющих определить показания к этому лечению.
Коррекция метаболического ацидоза при артериальной гипоксемии.
В случаях развития метаболического ацидоза и уровне BE менее —6 проводят терапию 7,5% раствором гидрокарбоната натрия, содержащим около 1 мэкв/мл. Для простого расчета необходимого объема (Q) раствора можно использовать формулу: Q = BE • вес • 0,3. Данную дозу можно повторить через 30 мин. Если подозревается ацидоз, но неизвестна величина рН и BE, в качестве первоначальной дозы можно использовать 1 мэкв/кг веса больного. Раствор гидрокарбоната натрия разводят в равном количестве стерильной дистиллированной воды или глюкозы и вводят медленно в периферическую или центральную вену. Быстрое введение концентрированного раствора опасно локальным повреждением вены, развитием гиперосмолярного состояния с последующим снижением уровня калия в сыворотке крови и/или угнетением центральной нервной системы.
Простагландины группы Е при артериальной гипоксемии.
Эффективным средством терапии дуктус-зависимых пороков являются простагландины группы Е (ПГЕ). Данные вещества избирательно действуют на стенки артериального протока и легочных сосудов, приводя к их расслаблению и улучшению проходимости. Инфузию проводят в центральную вену, постепенно повышая дозу препарата (вазопростан, альпростадил) от 0,002 мкг/кг/мин до появления эффекта в виде шума ОАП и стабилизации больного (обычно до дозы 0,05-0,1 мкг/кг/мин). Во время терапии возможны такие осложнения как апноэ (40%), гиперемия кожных покровов (20%), повышение температуры тела (12% больных). Однако при переходе на более низкую дозу или отмене препарата они быстро проходят.
Необходимо учитывать, что легче поддержать проходимость суженного протока, чем вновь открыть закрывшийся проток. Так как эффективность ПГЕ быстро падает с увеличением возраста новорожденных, решение об их применении следует принимать в первые недели жизни ребенка.
Противопоказаниями для использования ПГЕ являются респираторный дистресс-синдром, персистирующее фетальное кровообращение в сочетании с ОАП, наличие ВПС с высоким легочным кровотоком (тотальный аномальный дренаж легочных вен). Это связано с тем, что ПГЕ приводят к дилатации легочных сосудов, увеличению кровотока в них и утяжелению указанных состояний.
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) при артериальной гипоксемии.
Показания к проведению ИВЛ при цианотических ВПС ограничены, так как она не приводит к повышению р02 в артериальной крови, а опасность развития легочного инфекционного процесса значительно возрастает. Если все же ИВЛ необходима (например, для лечения сопутствующей сердечной недостаточности), концентрация кислорода во вдыхаемой смеси не должна превышать 21% в связи с указанными выше причинами.
Сложным является вопрос о концентрации кислорода во вдыхаемой смеси у больных с дыхательной недостаточностью вследствие заболевания легких и к тому же имеющих ВПС. Вероятно, она должна быть на минимальном уровне, позволяющем избегать прогрессирования метаболического ацидоза и обеспечивать ра02 более 60 мм рт. ст. Более подробные рекомендации по терапии у детей с синдромом дыхательных расстройств можно найти в соответствующих руководствах.
Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО). Данная методика предназначена для обеспечения достаточного содержания кислорода в артериальной крови с помощью внешнего оксигенатора. Показанием для проведения процедуры является невозможность поддержания адекватного газообмена с помощью традиционной вентиляции легких, в частности, если индекс оксигенации составляет более 40. Забор крови у младенца производится по венозной канюле, проведенной в правое предсердие, возврат — с помощью роликового насоса через артериальную канюлю, установленную в каротидную или бедренную артерию. Успех применения ЭКМО зависит от степени обратимости тех патологических процессов, которые препятствуют нормальной доставке кислорода к периферическим тканям (персистирующая легочная гипертензия новорожденных, мекониевая аспирация, диафрагмальная грыжа). Нередко данная методика оксигенации используется после коррекции ВПС, протекавших с выраженной компрометацией легочного или периферического кровообращения (синдром гипоплазии левого сердца, атрезия легочной артерии с интактной межжелудочковой перегородкой и др.). Так как при выполнении процедуры требуется антикоагулянтная терапия, противопоказаниями для ЭКМО являются геморрагические повреждения головного мозга и других органов, гестационный возраст менее 32 недель. Данное вмешательство мало целесообразно, если имеется некорректабельный порок сердца, выраженная гипоплазия легких или тяжелая хромосомная патология.
