Качество медицинской помощи в кардиологии. Критерии качества медицинской помощи
В последние годы проблемы оценки и повышения качества медицинской помощи (КмП) привлекают все больше внимания экспертов и исследователей в области сердечнососудистых заболеваний, что вызвано совокупностью факторов, в т.ч. достижениями в разработке подходов к оценке КмП и изменениями условий функционирования здравоохранения в целом. Такая тенденция появилась в результате клинических исследований, которые стали основой доказательной медицины ведущих ССЗ (например, стали известны вмешательства, улучшающие прогноз заболеваний). Полученные данные помогли создать более точные и исчерпывающие руководства (рекомендации) по сравнению с любой другой медицинской специальностью. Наличие руководств, в свою очередь, позволило разработать критерии оценки их реализации в клинической практике.
Интерес к отчетам по качеству усиливается, т.к. существуют проблемы по качеству и безопасности оказания помощи. В исследованиях показано, что пациенты не получают до 45% рекомендованных обследований и видов лечения; опубликованы данные о низком КмП, оказываемой в клиниках и отдельными врачами. С появлением новых подходов к медицинскому страхованию, при которых оказывающие помощь врачи получают премии за высокое КмП (плата за качество), а большую долю затрат на медицинскую помощь песет сам пациент, значение этих данных возрастает. В планах оказания медицинской помощи, ориентированной на потребителя, пациентов часто информируют о КмП, оказываемой клиниками и врачами, поэтому теоретически пациент может выбрать себе клинику и врача по признакам более высокой эффективности и лучшего КмП.
Оценке качества медицинской помощи при ССЗ уделяли внимание и до возникновения последних тенденций на рынке медицинских услуг. В течение нескольких лет множество организаций в США приняли участие в разработке критериев качества и распространении этих данных. В некоторых штатах публикуются сведения о качестве проведения оперативных вмешательств на сердце и чрескожных коронарных вмешательств всеми клиниками и отдельными врачами соответствующего штата. National Committee for Quality Assurance (NCQA) определил критерии опенки КмП для организации Heath plan employer and data set (HEDIS), управляющей системой оказания помощи.
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) разработала и внедрила в клиники критерии оценки КмП при ССЗ; сведения об объёмах предоставления различных сердечно-сосудистых процедур распространяют различные организации, например Leapfrog Group (ведущая национальная некоммерческая организация, цель которой — изменить характер потребления услуг в здравоохранении.). Такой подход существует не только в США, в Интернете представлена детальная информация об исходах сердечно-сосудистых и иных заболеваний в клиниках Великобритании и других стран.
На многочисленные призывы о повышении качества медицинской помощи представители системы здравоохранения ответили большим количеством инициатив, направленных на повышение качества. Наиболее значимой инициативой в области кардиологии стала разработка руководств, в т.ч. American College of Cardiology и American Heart Association. Руководства содержат информацию для разработки критериев оценки КмП, но этим их назначение не ограничивается. Они создаются с целью прийти к консенсусу относительно диагностических или терапевтических вмешательств, которые показаны большинству пациентов в типичных случаях. Но авторы оставляют конкретному врачу право на диффереyцированный подход к выбору лечения конкретного пациента, а в определенных случаях врач может не следовать рекомендациям.
Критерии деятельности, разработанные на основе консенсуса, изложенного в руководствах, определяют те правила, или стандарты оказания медицинской помощи, которые теоретически необходимо выполнять у всех пациентов. Если врач считает, что отдельное правило не подходит конкретному пациенту, ТО он должен письменно изложить причины. Если эти стандарты не выполнены, следовательно, оказана помощь ненадлежащего качества, например пациенту с острым инфарктом миокарда не назначен аспирин.
Наблюдается тенденция к описанию критериев качества для определения минимальных стандартов адекватной помощи; они отличаются от целей максимально эффективной медицинской помощи. Например, в отчете 2004 г. Национальной образовательной программы по холестерину для пациентов высокого риска были установлены целевые уровни липоgротеинов низкой плотности < 70 мг/дл, что свидетельствовало о модификации Рекомендаций 2002 г., в которых целевым уровнем ЛНП для таких пациентов являлись 100 мт/дл. Одновременно NCQA для HEDIS у пациентов высокого риска использовал более высокие целевые уровни ЛНП. До 2006 г. для HEDIS медицинские учреждения должны были представлять данные о доле пациентов высокого риска, достигших уровня ЛНП < 130 мг/дл.
NCQA объяснял это тем, что, по мнению экспертов, уровень < 100 мг/дл свидетельствует об оказании оптимальной медицинской помощи, однако данные доказательной медицины показывают, что, если уровни ЛНП у нациста с ишемической болезнью сердца > 130 мг/дл, качество медицинской помощи необходимо рассматривать как низкое. В 2006 г. целевые уровни ЛНП для HEDIS снизили до 100 мт/дл, по этот критерий оставался более высоким, чем целевые уровни действующих руководств.
Практическое значение взаимосвязи между критериями качества и рекомендациями в кардиологии заключается в том, что критерии качества обычно тесно связаны с показаниями класса I Руководств ACC/AНА (например, состояния, при которых существуют данные доказательной медицины или общее мнение о том, что эта процедура или вид лечения полезны и эффективны). Невыполнение процедур, доказательная база которых слабее, слишком часто становится предметом разногласий, поэтому их не используют как критерии качества.
ЛСС и ЛПА опубликовали основные принципы отбора и создания критериев качества: первый этап, во время которого определяют условия и критерии оценки КмП; второй этап, когда оценивают возможность использования этих критериев; третий этап, во время которого оценивают качество. Такой подход позволяет детально изучить все факторы, которые могут влиять на полезность или валидность разработанных или применяемых критериев качества. Используя эти принципы, рабочие группы АСС/АНА проанализировали данные по оценке КмП пациентам с ОИМ и сердечной недостаточностью и рекомендовали критерии качества, специфичные для этих категорий пациентов. Приложения к и включают летальное описание процедуры сбора данных для определения этих критериев качества.
