Познавательные ошибки врача. Эвристика в клиническом подходе врача
Познавательные ошибки могут существенно мешать клиническим решениям. Некоторые из них изложены далее.
Клиницисты часто полагаются на эвристику, или правило большого пальца, для оценки вероятности и решения сложных познавательных задач в процессе принятия решений. Такой подход может быть полезным благодаря возможности сократить рассуждения, но может быть и уязвимым и приводить к серьезным ошибкам в клинических решениях.
Примеры такого подхода хорошо известны. Клиницисты порой выбирают наиболее простое объяснение имеющимся наблюдениям. Существует закон Sutton, названный по имени грабителя банка, объяснившего свою деятельность «там деньги лежат». Этот закон побуждает клиницистов направлять свое внимание в том направлении, где они могут получить наибольшую выгоду.
Эвристика полезна, но может приводить к ошибкам. При таком подходе имеется ограниченный выбор возможных решений, что бывает полезным в одних обстоятельствах и может стать причиной ошибок в других.
С помощью эвристического подхода клиницисты оценивают вероятность на основе своей готовности вспомнить те или иные примеры. Клиницисты могут предположить наличие заболевания, которое легко вспомнить. Опыт с определенной патологией, полученный совсем недавно, может заставить врача поверить в то, что данная патология встречается чаще, чем в реальности.
Закрепление эвристического подхода приводит к тому, что клиницист остается во власти своих первоначальных впечатлений. В таких случаях эвристика сбивает врача с верного пути, если он не пересматривает свои первоначальные впечатления. Такой эвристический подход получил название «преждевременное прекращение», что означает преждевременное прекращение поиска альтернативных объяснений.
И пациенты, и клиницисты не безразличны к тому, как представлена информация. Одна и та же информация может оказать различное воздействие в зависимости от формы представления. Клиницисты и пациенты должны осознавать эту зависимость. Врачи чаще всего выбирают новую тактику лечения с акцентом на относительное, а не на абсолютное уменьшение риска. Эффективность терапии по результатам клинических исследований клиницисты оценивают выше в том случае, если представленные данные свидетельствуют о снижении относительного, а не абсолютного риска. Эффект «обрамления» информации может приводить к ее неадекватному восприятию и дальнейшим ошибочным действиям, что хорошо должны сознавать клиницисты.
Безоговорочное принятие диагноза, суждение о котором исходит от авторитетного лица или связано с методом исследования, может приводить к игнорированию данных, явно не вписывающихся в диагностическую концепцию. Опытный клиницист не стесняется получить консультацию или совет по непонятным вопросам у авторитетного лица. Настойчивость ряда врачей при принятии решений и их отказ слепо доверять мнению большинства часто приводит к более глубокому пониманию.
Важный аспект принятия клинических решений — надежность первичной информации, на которой базируется решение. Клиницистам нужна уверенность, что полученная информация понятна и непротиворечива. Имеют ли смысл полученные результаты? Клиницисту следует быть готовым к пересмотру первичных данных, особенно когда одни сведения противоречат другим. Врачу следует знать, что ошибки в описании и интерпретации данных широко распространены. Помимо ошибок часто приходится сталкиваться с разногласиями в интерпретации результатов.
В 1976 г. Zir L.M. опубликовал классическую статью, посвященную вариабельности заключений, сделанных 4 опытными специалистами в ангиографии при описании 20 коронарных ангиограмм в Центральном госпитале штата Массачусетс. Согласие между исследователями о наличии значимого поражения (стеноз просвета сосуда > 50%) было достигнуто только в 65% случаях. Не было согласия в интерпретации степени поражения основного ствола левой КА в 15% случаев. Существуют и другие подобные публикации по вариабельности интерпретаций как ангиографических, так и других исследований. Клиницистам необходимо пересматривать первичные данные, чтобы быть уверенными в надежности информации, на основе которой принимается то или иное решение. Врачи должны хорошо осознавать, что информация часто несовершенна, лаже если она и представлена как догма.