Экономика коронарного шунтирования. Экономика стентирования коронарных артерий
За 2004 г. в США было выполнено 249 тыс. операций Kill и 1279 тыс. ЧКВ. Коронарная реваскуляризация с ежегодными затратами $20 млрд служит объектом всесторонней экономической оценки.
Операция аортокоронарпого шунтирования — эффективный метод лечения пациентов со стенокардией, увеличивающий среднюю продолжительность жизни больных ишемической болезнью сердца. С помощью обзора рандомизированных клинических исследований эффективности хирургического лечения по сравнению с лекарственной терапией было установлено, что на протяжении первых 10 лет пациенты с поражением ствола левой КА после операции АКШ живут в среднем па 19 мес дольше, чем при лекарственной терапии, пациенты с трехсосудистым поражением КА — на 6 мес дольше, а пациенты с одно- и двухсосудистым поражением — на 2 мес дольше. Эти данные позволяют предположить, что АКШ является экономически целесообразным вмешательством у больных с распространенным поражением КА и повышенным риском смерти, поскольку улучшение выживаемости является большим достижением у этих пациентов, а стоимость операции приблизительно одинаковая. Операция Kill также эффективна при стенокардии и повышает КЖ. КШ является экономически целесообразной альтернативой лекарственной терапии у больных тяжелой стенокардией, поскольку существенное улучшение КЖ увеличивает QALY.
Несмотря на широкое применение методов ЧKB, в нескольких рандомизированных исследованиях сравнивали его эффективность с лекарственной терапией. В исследовании RlTA-2y пациентов со стабильной стенокардией после баллонной ангиопластики приступы стенокардии купировались лучше, но возникали более часто, чем у больных, лечившихся медикаментозно. В исследовании R1TA-2 было установлено, что высокая начальная стоимость ангиопластики (?2793) в течение последующих 3 лет не уменьшалась.
Напротив, в исследовании TIMF сообщалось, что высокая начальная стоимость ЧKB для пожилых пациентов была практически одинаковой по сравнению со значительными расходами у пациентов, рандомизированных па лекарственную терапию. На основании этих данных высказано предположение, что отношение стоимость/эффективность ЧKB в основном зависит от тяжести стенокардии: у пациентов с ярко выраженными симптомами ЧKB может улучшить КЖ и помочь избежать некоторых затрат, тогда как пациентам с малосимитомным или бессимптомным течением заболевания такое вмешательство принесет меньшую пользу.
В нескольких рандомизированных исследованиях с участием пациентов со множественным поражением коронарных артерий проводили непосредственное сравнение эффективности ЧKB и операции Kill. Клинические результаты этих исследовании были вполне сопоставимыми: у оперированных больных отмечались более низкая частота стенокардии и несколько меньшая смертность. Экономические результаты, полученные в исследовании ВАШ, соотносились с результатами других исследовании (EAST, EKAC1, RITA), которые также содержали экономические данные. Начальная стоимость коронарной ангиопластики была значительно ниже (50-70%) стоимости операции Kill. Однако преимущество начальной стоимости в дальнейшем почти полностью нивелировалось необходимостью выполнении повторной процедуры ЧKB пациентам, у которых была выполнена ангиопластика. При 12-летнем наблюдении в исследовании BARI общая сумма медицинских затрат на баллонную ангиопластику была лишь на 2".. меньше, чем сумма затрат на операцию Kill.
В США современная техника ЧKB практически во всех случаях включает коронарное стентирование. В исследовании ARTS продемонстрировано, что начальная стоимость процедуры имплантации металлических стентов па 40% ниже стоимости операции Kill, но эта разница сокращается до 20% через 1 год и лишь до 11% по прошествии 3 лет. Сходная структура затрат получена в исследовании SOS: начальная разница в 17% через год уменьшилась до 29%. В исследованиях по коронарной ангиопластике подчеркивается необходимость экономической оценки вмешательства на протяжении достаточно длительного времени с целью зафиксировать все релевантные расходы на него.
Исходно менее дорогое лечение может оказаться невыгодным в связи с последующими затратами на повторные процедуры или лечение осложнений.
Стенты с лекарственным покрытием (СЛП) способствуют уменьшению частоты повторных процедур реваскуляризации по сравнению с металлическими стентами, однако САП значительно дороже. В исследовании SIR1US предположили, что более высокая стоимость (на $2880) имплантируемого стента, выделяющего сиролимус, впоследствии может частично компенсироваться меньшей вероятностью повторной дорогостоящей процедуры реваскуляризации. В исследовании RAVEL также сообщалось о возмещении расходов через 1 год после имплантации стента, выделяющего сиролимус, или металлического стента. Однако ни одно из этих исследований не идеально для экономического анализа, поскольку в обоих требовалась повторная ангиография для диагностики рестенозов.
В предшествующей работе по исследованию стентов было показано, что необходимость дополни тельной ангиографии увеличивает в 2 раза вероятность повторной реваскуляризации для устранения клинически бессимптомного поражения. Напротив, в исследовании BASKET на последовательной группе пациентов повторная ангиография не требовалась. В этом исследовании выявлены значительно большие расходы за 1 год наблюдения пациентов с имплантируемыми СЛП. Экономическая оценка стентирования САН больше зависит от количества повторных процедур, чем от использования альтернативных методов лечения: когда число повторных процедур уже достаточно низкое, сложно дополнительно уменьшить их количество и таким образом компенсировать большую стоимость стентирования САП. Стоимость САП оказывает существенное влияние на этот баланс. В США стоимость САП (сначала $3000 за стент) значительно снизилась с момента первой имплантации, однако стоимость металлических стентов также сильно уменьшилась, вследствие этого по-прежнему сохраняется большая разница в дополнительных расходах между двумя типами стентов.
