Дифференцированный подход к лечению больных. Принципы терапия различных кардиологических больных
Обсуждение расовой или этнической принадлежности при назначении лечения остается проблематичным. Раса — это не научная или физиологическая характеристика. Различия в расовой принадлежности — это то же, что и отличия между людьми разных рас; особые условия для сохранения расы (браки между представителями одной расы, одинаковые условия окружающей среды) быстро исчезают в США. Ситуация проясняется, когда вместо дискуссии используют наблюдения, свидетельствующие, что все люди на 99% состоят из одного генетического кода и различия между расами определяет 0,1% генетического кода. В любом случае состав этого 0,1% в генном коде остается основной задачей многих генетических исследований.
Дифференциальный подход к терапии больных различной расовой принадлежности всегда учитывает расовые ограничения и особенности. Раса — это обычно самоопределение, и нельзя всех людей просто делить на расы. У некоторых людей может быть принадлежность не к одной, а к нескольким расам. Расу в меньшей степени можно соотнести с «фактором риска», но в большей степени она может быть представлена как «маркер риска» (т.е. место скопления многих специфических ФР). Принадлежность к соответствующей расе предусматривает объединение группы людей по принципу одинаковых условий проживания и физиологических особенностей или признаков (ожирения, АГ). Только это может характеризовать популяцию не по расовой принадлежности. Необходимы дальнейшие обсуждения особенностей ССЗ, поражающих различные популяционные группы, и выявление новых патофизиологических механизмов.
В то же время нужно избегать поляризации любых дискуссий в отношении адаптации лечения к расовой принадлежности и дальнейшего сохранения не равенства в оказании медицинской помощи.
1. Демографические показатели населения США меняются. Различные популяционные группы ныходцев из Африки, Азии, Испании и коренных американцев сейчас составляют 30% всего населения США, но в скором будущем их число вырастет до 50%.
2. Количество ССЗ быстро возрастает, они поражают все популяционные группы. Афроамсриканцы имеют самые высокие показа гели смертности от ССЗ.
3. Распространенность факторов риска в различных популяционных группах отличается: среди афроамериканцев наиболее распространены АГ, ожирение и ПФА; среди американцев испанского происхождения чато встречаются ожирение и СД; эмигранты из Азии, особенно Южной Азии, находятся в зоне риска АГ и других факторов, обусловленных урбанизацией. Население Америки с темным цветом кожи подвержено высокому риску развития СД.
4. Неравнозначные исходы и течении ССЗ в разных поиуляционных группах обусловлены различиями в доступности медицинской помощи, дефицитом медицинского страхования и устойчивой предвзятостью при принятии решения об оказании медицинской помощи.
5. Лечение АГ эффективно у всех больных; решения относительно лечения должны основываться на отсутствии или наличии строгих показаний для агрессивной терапии (т.е. ПН, состояние после ИМ и СН) и в меньшей степени — на расовой принадлежности больного.
6. Американцы африканского происхождения с АГ имеют высокий риск развития осложнений, в частности болезни почек и СН. Им показано «агрессивное» лечение с целью снижения АД — раннее назначение комбинированных препаратов или нескольких препаратов различных классов. Эффективность лечения препаратами ИАПФ, БРА и бета-АБ может оставаться недостаточной, но одновременное назначение диуретиков может ее увеличить; назначение этих препаратов афроамериканцам необходимо с целью снижения риска развития ССЗ, МИ и болезни почек.
7. ИБС — редкое заболевание у американцев испанского происхождения, но оно представлено с одинаковой частотой среди американцев азиатского происхождения и белого населения Америки. Наиболее часто ИБС встречается среди афроамериканцев, по частота распространения обструктивпого поражения эпикардиальиих сосудов при КБС небольшая. АГ и ГЛЖ — ведущие ФР. У афроамериканцев ОКС представлен в основном в виде нестабильной стенокардии или ИМ ST. Типичным является множественное поражение сосудов при КИС, особенно при эпикардиалыюй локализации. ТЛТ, ЧKB и AK1II редко выполняют больным афроамериканцам, особенно женщинам, что приводит к разным исходам заболевания при сравнении различных популяциоппых групп.
8. СН заметно отличается у афроамериканцев. Заболевание начинается в раннем возрасте более выраженной дисфункцией ЛЖ; клиническое течение заболевания тяжелое. Наиболее высокая распространенность СН наблюдается среди афроамериканцев, течение заболевания у них наиболее тяжелое. Однако риск смерти от СН среди афроамериканцев может не отличаться от других поиуляционных групп. Реакция на нейрогормональные антагонисты при лечении СН может быть одинаковая у всех больных; имеются данные о высокой эффективности бета-АБ и ИАПФ у афроамериканцев. Результаты исследования А-HeFT предлагают режим лечения СП у афроамериканцев, включающий комбинированную сосудорасширяющую терапию.
9. Встречаются объяснения различий распространенности ССЗ в разных поиуляционных группах, основанные на генных исследованиях. Действительно, обнаружены однонуклеотидные полиморфизмы в генах-кандидатах. Прямое участие таких вариаций генома в клинической манифестации ССЗ до сих пор не ясно и требует дополнительного изучения. Вместе с тем уже сейчас очевидна возможность клинического использования фармакогеномики в клинике.
10. Необходимо осторожно использовать расовые/этнические характеристики в медицине. Степень гетерогенности присутствует внутри одной расы и между расами. Следует принимать клинические решения относительно каждого конкретного больного.
