Антикоагулянтная и антиаггрегантная терапия при сердечной недостаточности. Лечение аритмий сердца при СН
Пациенты с сердечной недостаточностью имеют повышенный риск артериальной и венозной тромбоэмболии. В ходе клинических исследований СН показатель МИ варьировал в пределах 1,3-2,4% в год. Полагают, что ухудшение функции АЖ способствует относительному застою крови в расширенных камерах сердца с повышенным риском формирования тромбов. Лечение с применением варфарина (MHO 2,0-3,0) рекомендовано для всех пациентов с СН и хронической или пароксизмальной ФП и/или перенесших системную эмболию или легочную эмболию, в т.ч. МИ или транзиторную ишемическую атаку (ТИА).
Пациентам с симптомной или бессимптомной ишемической КМП и недавно перенесшим обширный ИМ передней стенки или инфаркта миокарда с документированным тромбом ЛЖ следует принимать варфарин (MHO 2,0-3,0) в течение первых 3 мес после ИМ, если нет противопоказаний. В других случаях оптимальная стратегия профилактики МИ не определена. Нет убедительных доказательств эффективности варфарина у пациентов с СН, хотя можно рассматривать возможность его приема для отдельных пациентов после тщательной оценки риска и пользы.
Для решения этой проблемы National Institutes of I lealth в настоящее время изучает эффективность аспирина и варфарина для комбинированной конечной точки смерти или МИ (ишемического или геморрагического) у пациентов с ФВ ЛЖ < 35%, не страдающих ФП и не имеющих механических искусственных клапанов сердца, чтобы выявить возможные различия между влияниями варфарина (MHO 2,5-3,0) и аспирина (325 мг) на выживаемость в условиях отсутствия побочных эффектов. На данный момент аспирин рекомендован пациентам с ИБС для профилактики ИМ и летального исхода. Однако более низкие дозы аспирина (75 мг/сут или 81 мг/сут) предпочтительнее из-за опасности усиления СН при приеме высоких доз, как было отмечено ранее.
Лечение аритмий сердца
ФП возникает у 15-30% пациентов с СН и является частой причиной декомпенсации сердца. Большинство антиаритмических препаратов (ААП), за исключением амиодарона и дофетилида, обладают отрицательными инотропными эффектами и являются нроаритмогенными. Амиодарон — это ААП класса III, который имеет незначительное (или вообще не имеет) инотропное и/или проаритмогенное действие и эффективен в лечении большинства наджелудочковых аритмий. Амиодарон лучше применять для восстановления и поддержания синусового ритма, препарат может усиливать эффект электрической кардиоверсии (ЭКВ) у пациентов с СН. Амиодарон повышает уровни фенитоина и дигоксина и увеличивает MHO у пациентов, принимающих варфарип.
Следовательно, необходимо снижать дозы этих препаратов на 50% в начале приема амиодарона. Риск таких нежелательных эффектов, как гипертиреоз, гипотиреоз, легочный фиброз и гепатит, относительно низок, особенно при приеме больших доз амиодарона (100-200 мг/сут). Из-за риска проаритмогенных эффектов ААП у пациентов с дисфункцией ЛЖ и при желудочковых аритмиях предпочтительнее использовать ИКД либо сочетать этот вид лечения с приемом амиодарона.
