Осложнения приема дигоксина. Лечение атеросклероза
Основными побочными эффектами при приеме дигоксина являются: (1) сердечные аритмии, в т.ч. блокада сердца (особенно у пожилых людей), эктопические и re-entry сердечные ритмы; (2) жалобы неврологического характера: нарушения зрения, ориентации и спутанность сознания; (3) желудочно-кишечные симптомы, например потеря аппетита, тошнота и рвота.
Как было отмечено ранее, эти побочные эффекты обычно можно свести к минимуму, поддерживая минимальные уровни препарата в пределах 0,5-1,0 нг/мл. У пациентов с СН явная токсичность дигоксина становится клинически выраженной при концентрациях в сыворотке > 2,0 нг/мл; однако, как отмечалось ранее, токсичность дигиталиса может проявиться и при низких его концентрациях, особенно в условиях гипокалиемии и гопомагенезиемии.
Прием калия per os часто бывает эффективным при предсердных, АВ, узловых или желудочковых эктопических ритмах, даже если уровень калия в сыворотке в норме, в отсутствие тяжелой АВ-блокады. Однако содержание калия в сыворотке необходимо контролировать, чтобы избежать гиперкалиемии, особенно у пациентов с ПН или принимающих антагонисты альдостероновых рецепторов. С потенциально угрожающей жизни токсичностью дигоксина можно справиться путем назначения антидигоксиновой иммунотерапии с применением очищенных Fab-фрагментов.
Одновременный прием квинидина, верапамила, спиронолактона, флекаинида, пропаферона и амиодарона может повысить уровень дигоксина в сыворотке и увеличить риск нежелательных эффектов. Пациентам с выраженной блокадой сердца не следует принимать Сг до тех пор, пока не будет имплантирован кардиостимулятор.
Лечение атеросклероза
У пациентов, перенесших инфаркт миокарда или имеющих СН без стенокардии, прием ИАПФ и В-АБ снижает риск повторного ИМ и летального исхода. Аспирин снижает риск тяжелой ишемии у пациентов без СН, однако его эффективность у пациентов с СН не установлена. Предыдущие исследования подтвердили, что прием аспирина может уменьшить положительные эффекты ИАПФ у больных с СН, поэтому роль аспирина в профилактике ишемии у пациентов с хронической СН остается спорной.
Альтернативные антитромбоцитарные препараты (клопидогрел) могут не вступать в неблагоприятное взаимодействие с ИАПФ и иметь лучший эффект в профилактике клинически значимых событий, но еще не доказана их способность положительно влиять на клинический исход при СН. Некоторые клиницисты рекомендуют проводить вмешательства по ре-васкуляризации у пациентов с СН и ИБС без симптомов стенокардии, однако, как выяснилось, такой вид лечения не улучшает функцию сердца, не облегчает симптомы и не предупреждает повторный ИМ или летальный исход.
Аортокоронарное шунтирование (АКШ) облегчает симптомы и улучшает выживаемость пациентов с умеренно сниженной ФВ и стенокардией, хотя в исследования не были включены пациенты с клинически выраженной СН или значительно сниженной ФВ. Исследование, финансируемое National Institutes of Health и не завершенное на данный момент, направлено на изучение эффективности хирургической реваскуляризации у таких пациентов.
До тех пор пока не появятся результаты этого исследования, рекомендуется рассматривать возможность проведения хирургической реваскуляризации КА или чрескожной коронарной ангиопластики пациентам с соответствующей анатомией сердца, стенокардией или тем, у кого присутствуют признаки жизнеспособности миокарда в областях, пораженных обструктивной ИБС, и/или выявлена индуцибельная ишемия.
