Антагонисты альдостерона — препараты, блокирующие действие альдостерона (например, спиронолактон). Несмотря на то что их относят к калийсберегающим диуретикам, антагонисты альдостерона оказывают положительное действие независимо от своего влияния на баланс натрия. ИАПФ могут временно снижать секрецию альдостерона, но при длительном их приеме наблюдается быстрое восстановление прежнего уровня альдостерона.
Прием антагонистов альдостерона показан пациентам с СН и IV или III (ранее класс IV) ФК со сниженной ФВ (< 35%), получающим стандартное лечение диуретиками, ИАПФ и бета-АБ. Дозу антагониста альдостерона следует повышать до тех пор, пока она не сравняется с эффективными дозами в ходе клинических исследований. Прием спиронолактона следует начинать с 12,5-25 мг/сут или 12,5-25 мг через день.
В ходе одного исследования эплеренон применяли после инфаркта миокарда в дозировке 25 мг/сут, повышая до 50 мг/сут. Как было отмечено ранее, после начала приема антагонистов альдостерона дополнительный прием калия обычно прекращают, и пациентов следует предупредить о необходимости избегать продуктов с высоким содержанием калия. Уровни калия и функцию почек следует контролировать через 3 сут, а затем через неделю после начала приема антагонистов альдостерона. Необходимость последующего контроля зависит от общей клинической стабильности функции почек и водного баланса (не реже 1 раза в месяц в течение первых 6 мес).
Главная проблема, связанная с приемом антагонистов альдостерона, заключается в развитии угрожающей жизни гиперкалиемии, которая чаще возникает у пациентов, принимающих калиевые добавки или имеющих ПИ. Антагонисты альдостерона назначать не рекомендуется, если уровень Кр в сыворотке > 2,5 мг/дл, клиренс креатинина < 30 мл/мин, уровень калия в сыворотке > 5,5 мм/л. Ухудшение функции почек следует считать показанием для прекращения лечения антагонистами альдостерона из-за потенциального риска гиперкалиемии.
У 5-10% пациентов, принимающих спиронолактон, может развиться болезненная гинекомастия, в этом случае препарат следует заменить на эплеренон.
Лечение запущенной сердечной недостаточности
Как было отмечено ранее, сочетание ИАПФ (или БРА) с В-АБ должно быть стандартной базовой терапией для пациентов с СН со сниженной ФВ ЛЖ. Для пациентов с сохраняющимися симптомами или прогрессирующим ухудшением состояния, несмотря на оптимальное лечение с применением ИАПФ и В-АБ, следует рассматривать возможность дополнительного медикаментозного лечения или применения имплантируемых устройств. Препараты, которые можно применять в качестве дополнительных: БРА (II-IV ФК NYHA), спиронолактон (III/IV ФК NYHA), сочетание ГИД/ИДН (II—IV ФК NYHA), дигиталис.
Оптимальный выбор дополнительной лекарственной терапии для улучшения клинического прогноза четко не определен. Таким образом, выбор специального препарата будет зависеть от клинических условий, включая функцию почек, концентрацию калия в сыворотке, АД и расовую принадлежность. Тройная комбинация ИАПФ, БРА и антагониста альдостерона не рекомендуется из-за риска гииеркалиемии. Дигоксин показан пациентам с симнтомной систолической дисфункцией ЛЖ, страдающим от сопутствующей фибрилляции предсердий и, возможно, пациентам с симптомами и признаками СН, получающим стандартное лечение, в т.ч. ИАПФ и В-АБ.
