Антагонисты эндотелина при сердечной недостаточности. Исход острой сердечной недостаточности
Известно, что ЭТ-1 — один из самых мощных вазоконстрикторов. Концентрация ЭТ-1 увеличивается по мере развития ОСН, являясь предиктором злокачественных желудочковых аритмий и смертности. Ранние исследования свидетельствуют, что антагонист рецепторов ЭТ тезосентан уменьшает ДН ЛЖ, постнагрузку, симптомы одышки и увеличивает СВ. Однако крупномасштабное клиническое исследование фазы III было остановлено из-за низкой вероятности выявления различий между тезосентаном и плацебо относительно уменьшения одышки.
Неудача программы совершенствования препарата подчеркивает трудности в разработке новых лекарственных средств для лечения ОСН.
Несмотря на успехи в терапии СН, улучшение клинических результатов у пациентов с ОСН остается проблемой; средний срок пребывания больных с ОСН в стационаре в Европе колеблется от 9 до 11 сут и 15 сут — для пациентов, первоначально принятых в ОИТ или ОРИТ, где средняя длительность пребывания составляет от 3 до 7 сут. В США средний срок пребывания в стационаре составляет 4,3-6,4 сут со средней длительностью пребывания в ОИТ/ОРИТ 2,4 сут. Повторно в течение 60-90 сут госпитализируют ~ 30% пациентов.
Смертность пациентов в стационаре составляет 4-7%, а смертность в течение 60-90 сут после выписки различается в зависимости от характера исследования и составляет 8-10%, увеличиваясь на ~ 30% за 1 год. В некоторых исследованиях отмечены еще более высокие цифры: 20% — в стационаре во время первой госпитализации по поводу СН и 40% — в течение 1 года наблюдения. Однако эта же работа отмечает, что после выписки сердечно-сосудистая выживаемость улучшилась на 50% в период 1993/1994—2000/2001 гг. Внутрибольничная смертность от ОСН аналогична смертности от ОИМ, но после выписки смертность пациентов с ОСН примерно в 5 раз выше.
Для понимания этих показателей были разработаны многие прогностические модели. Большинство прогностических моделей смертности в стационаре показали, что нарушение функции почек (обычно повышенный уровень АМК), пониженное САД, преклонный возраст и признаки некроза миокарда служат предикторами повышенной смертности. Масштабный анализ продемонстрировал, что АМК, уровень САД, ЧСС и возраст были основными предикторами; с помощью различных статистических подходов с дихотомическими переменными отмечено, что лучшим прогностическим предиктором является увеличенное содержание АМК (> 43 мг/дл), за ним идет низкое АД (САД < 115 мм рт. ст.), последнее — повышенные концентрации Кр сыворотки крови (> 2,75 мг/дл).
У пациентов со всеми этими тремя определяющими факторами внутрибольничная смертность составила 21,9% по сравнению с 2,1% при их отсутствии. Следует отметить, что в этом исследовании редко определяли МНУП (82%) и сердечные ферменты (45%), поэтому их вклад был ограничен. Очевидно, эти и другие факторы, например ПН, являются одними из важнейших предикторов в прогнозе больных с СН. Однако ухудшение функции почек во время госпитального периода, даже при незначительном увеличении уровня Кр (0,1 мг/дл), прогнозирует больший срок пребывания больного в стационаре и повышенные показатели смертности. При другом анализе величина САД < 120 мм рт. ст. являлась независимым предиктором заболеваемости и смертности у больных с ОСН со сниженной или сохранной систолической функцией ЛЖ.
Важное значение этих работ состоит в том, что относительно незначительные нарушения функции почек и АД оказывают большое влияние на смертность. Клиницистам, возможно, потребуется скорректировать определение понятия низкого АД, включив в него больных с САД < 115-120 мм рт. ст. и ухудшением функции почек при повышении уровня Кр > 0,3 мг/дл.
Как и при ХСН, исследования по ОСН обнаружили множество однофакторных и независимых многофакторных предикторов смертности. Отмечено, что увеличение концентрации МНУП служит предиктором внутрибольничных исходов, повторных госпитализаций и смертности после выписки. Даже незначительное увеличение маркеров некроза миокарда, например Тр, может спрогнозировать утяжеление СН в стационаре, а также заболеваемость и смертность после выписки. Анемия — другой, недооцененный ранее предиктор низкой выживаемости больных с ОСН, который в настоящее время выступает целью продолжения клинических исследований. Нейрогормоны, например ЭТ, и маркеры воспаления (С-РБ, ИЛ-6) рассматриваютс в качестве сильных предикторов смертности.
В будущем ОСН будет оставаться значимой проблемой для медицинских работников. Результаты, полученные из текущих регистров и проводимых исследований, обеспечат клиницистов важной информацией для дальнейшего определения и понимания особенностей пациентов с ОСН. Несмотря на множество исключений, новые терапевтические подходы при планировании клинических исследований для доказательства эффективности будут оставаться серьезной проблемой до тех пор, пока существует неуверенность в выработке значимых конечных точек.
В настоящее время отсутствует эффективная терапия КРС, кардиопротективные стратегии и безопасные препараты для улучшения функции сердца. Целевые специфические терапевтические подходы к происходящим патогенетическим процессам и ограничения в назначении препаратов, ухудшающих прогноз, будут возможны, т.к. становятся доступными новые препараты. Дополнительно к лечению пациентов необходимо информировать, что ОСН — неотложное сердечнососудистое состояние, которое нужно лечить в режиме скорой помощи, как при ОКС. Наконец, госпитализация пациентов с ОСН дает возможность оптимизировать амбулаторный режим, включив их в амбулаторные лечебные программы поддержки, а также получить необходимые знания о заболевании, его течении и плане лечения. Дальнейшее изучение эффективности амбулаторного лечения и его тактики станет лучшим способом предупреждения госпитализации пациентов с ОСН.
