Клиника повтороных пневмоний у детей. Течение повторных пневмоний при пороке сердца
Многократные пневмонии приводят к развитию фиброза легких, утолщению межальвеолярных перегородок и стенок сосудов (Л. Д. Штейнберг, 1949; М. А. Скворцов, 1951). Аналогичные изменения отмечаются при врожденных пороках сердца (Л. Д. Крымский, 1962, 1963). Вследствие интерстициальной реакции уменьшаются общий диаметр сосудистого русла и растяжимость легочных сосудов, что может привести к повышению легочного сосудистого сопротивления и легочной гипертонии (Burton, 1959).
Причину развития пневмоний при врожденных пороках сердца с уменьшенным легочным кровотоком мы связываем с гипервентиляцией легких. А. Н. Петрова (1965) предполагает, что развитие пневмонии и повторных катаров верхних дыхательных путей у больных тетрадой Фалло обусловлено сенсибилизацией организма; пневмонии при тетраде Фалло не связаны с предшествующим респираторным заболеванием.
Особенности клинического течения повторных пневмоний. Известно, что пневмония и бронхиты у практически здоровых детей, особенно на первом году жизни, являются тяжелым заболеванием, влияющим на функцию всех органов и систем и нередко принимающим затяжное течение (Ю. Ф. Домбровская, 1962). Это в полной мере относится к больным врожденными пороками сердца, у которых пневмония развивается на фоне хронического полнокровия легких (при пороках с увеличенным легочным кровотоком) или хронической гипоксии (при пороках с уменьшенным легочным кровотоком).
Ниже мы рассмотрим отдельно повторные пневмонии у больных пороками сердца с увеличенным и уменьшенным легочным кровотоком, с цианозом и без него.
Чаще всего пневмонии при пороках с увеличенным легочным кровотоком возникают на первом году жизни, отличаются затяжным течением, трудно поддаются терапии. Нередко они развиваются на фоне сердечной недостаточности и еще больше отягощают состояние больных.
Анамнестические данные наших больных указывают, что повторные пневмонии чаще возникают в течение первых лет жизни. Учитывая трудность дифференциальной диагностики сердечной недостаточности и воспаления легких, можно предположить, что в некоторых случаях явления сердечной недостаточности расценивались как двусторонняя пневмония и наоборот.
Пневмонии развиваются у больных со значительным увеличением сердца на фоне сердечной недостаточности (Taussig, 1947). Taussig указывает, что дифференциальный диагноз между сердечной недостаточностью и воспалением легких не всегда легок. Хрипы в легких могут быть в обоих случаях. Сходна и рентгенологическая картина. В качестве дифференциально-диагностических признаков она отмечает: характер одышки (при декомпенсации одышка увеличивается параллельно другим симптомам сердечной недостаточности), наличие увеличения печени при декомпенсации.
Мы не имели возможности наблюдать развития сердечной недостаточности у детей раннего возраста, так как больных в этом возрасте не госпитализировали в Институт хирургии. Однако и у некоторых детей старшего возраста дифференциальный диагноз сердечной недостаточности и пневмонии представлял известные трудности.
Повторные пневмонии чаще всего беспокоят больных в течение первых лет жизни и нередко приводят к развитию хронических. К 4-му году жизни частота легочных заболеваний уменьшается, что соответствует уменьшению частоты сердечной недостаточности.
К. Ф. Ширяева (1965), изучая динамику течения врожденных пороков сердца у 391 ребенка, отмечает, что повторные пневмонии наблюдаются у больных до 3 лет, в фазу «первичной адаптации». При переходе ребенка во II фазу — «относительной компенсации» — частота легочных заболеваний уменьшается, что объясняется развитием адаптационных механизмов, регулирующих гемодинамику. Одной из приспособительных реакций является спазм артериол, препятствующий ги-перволемии малого круга. При повторении пневмоний ш этот период необходимо думать о хронической пневмонии и бронхоэктазах.
Мы также отметили у некоторых больных старше 3 лет многократные пневмонии. В этих случаях можно было говорить о хронической пневмонии. Ряд наших больных перенесли воспаление легких до 15—20 раз. После операций пневмонии не повторялись на протяжении нескольких лет.