Сократимость миокарда и давление наполнения. Сердечный выброс (СВ)
Сократимость миокарда. Это присущая сердечной мышце способность развивать усилие и сжиматься. В условиях стандартной циркуляции сократимость проявляется в пропорциональном нарастании давления при сжатии независимо от преднагрузки. Сократимость модулируется рядом факторов, включая нейрогуморальные. Показатели систолической функции и сократимости зачастую рассматриваются совместно: систолический объем сердца, ФВ, максимальный уровень изменения давления при изоволюмическом сокращении, а также ряд более сложных измерений, используемых для контроля условий нагрузки.
Давление наполнения. Анализ давления наполнения (ДН) должен обязательно быть включен в исследование ДН желудочка, влияющего на преднагрузку. На последнюю, в свою очередь, оказывает значительное влияние состояние ОЦК. ДН также связано с сократимостью и диастолическими свойствами желудочка. ДН как конечное диастолическое давление в желудочке, в предсердии, а также ДЗЛК (для ЛЖ) и центральное ВД (ЦВД) (для ПЖ) помогают дифференцировать разные условия, вызывающие гипотензию, — например, гиповолемию от миокардиальной недостаточности.
Конечное диастолическое давление ЛЖ обычно измеряют в лаборатории катетеризации сердца во время ретроградной катетеризации левой половины сердца. Бывает довольно сложно точно измерить КДД ЛЖ с помощью катетера, заполненного жидкостью, при высокой ЧСС, особенно при отсутствии выраженного плато после сокращения предсердий. Измерение КДД ЛЖ во время инвазивных и интервенционных процедур зачастую является более простым и эффективным индикатором работы сердца. Ряд клинических исследований доказал важность данного измерения. Повышенное КДД ЛЖ при нормальной ФВ ЛЖ предполагает наличие диастолической дисфункции. Пониженное КДД ЛЖ после чрескожной коронарной ангиопластики свидетельствует о гиповолемии, которую необходимо устранить во избежание развития гипотензии. Заметно повышенное КДД ЛЖ может стать серьезным противопоказанием к введению контрастного вещества и показанием к форсированному диурезу.
Клинические параметры для оценки систолической функции ЛЖ включают:
• сердечный индекс (СИ) (л/мин/м2): ЧСС х УО/Площадь поверхности тела;
• индекс УО (ИУО) (мл/м2);
• индекс ударной работы: Индекс ударного объема х Среднее САД (мл х мм рт. ст./м2);
• индекс ударной силы: Индекс ударной работы во время фазы изгнания (сек);
• ударная работа, дополненная преднагрузкой: Ударная работа/КДО.
Сердечный выброс обычно измеряют термодилюционным методом. В ПП вводят физиологический раствор, изменения температуры фиксируют с помощью термистора, размещенного на конце катетера в ЛА. Термодилюционный катетер передает данные о температуре в компьютер, который рассчитывает СВ. Для большей точности замер проводят несколько раз и высчитывают средний результат. Метод дает менее точные результаты в случае сниженного кровотока, особенно при наличии трикуспидальной регургитации (ТР), т.к. она приводит к рассеянию «температурного болюса». Наличие интракардиальных шунтов также может привести к ошибкам и неверной интерпретации результатов, т.к. право- и левосторонние потоки неравнозначны. Другой метод измерения СВ — метод Fick, который имеет большую точность, чем термодилюционный метод, т.к. поглощение кислорода измеряют, а не рассчитывают. Показатель СВ выражен относительно массы тела (МТ) (т.е. СИ): СВ делят на площадь поверхности тела (в м2).
Сердечный выброс (и СИ) можно разделить на ЧСС и получить УО (и ИУО). Другой метод для расчета УО состоит в вычислении разницы между КДО и КСО ЛЖ. Точность подхода ограничена возможностями метода визуализации при определении объема камер сердца. Наиболее точный результат достигается при трехмерной визуализации с высоким разрешением, однако точность может быть снижена из-за нормального колебания размера камер от сокращения к сокращению, которое происходит при дыхании, а также при мерцательной аритмии (МА) и других видах аритмии. Умножение давления на УО дает значение ударной работы; показатель ударной силы можно вычислить, разделив систолическую работу на временной интервал, за который систолический объем выбрасывается из ЛЖ (т.е. время фазы изгнания).