Сердечная недостаточность в раннем детском возрасте. Одышка и хрипы в легких при пороках сердца
Опишем течение сердечной недостаточности в раннем возрасте и у детей старшего возраста.
Сердечная недостаточность в раннем детском возрасте — одно из частых и грозных осложнений. Нередко она развивается на фоне интеркуррентных инфекций: пневмонии, рахита, острого респираторного заболевания.
Клиническая картина сердечной недостаточности у детей раннего возраста отличается от таковой у взрослых, на что указывали Taussig (1947), Nadas, Hauk (1958). Ранние симптомы ее — утомляемость при кормлении, раздражительность, задержка прибавки в весе или резкое нарастание веса, вследствие задержки жидкости в организме, кашель и рвота. Позднее появляются одышка с втяжением межреберий и движениями крыльев носа, цианоз, тахикардия, увеличение сердца и печени.
Сердечная недостаточность развивается в связи с большой нагрузкой на миокард, когда его резервные возможности еще не исчерпаны и гипертрофия не развита. Протекает она по типу «аварийной» гиперфункции миокарда (Ф. З. Меерсон). При сбросе крови слева направо минутный объем сердца увеличен. При открытом артериальном протоке нагрузка приходится на левое сердце, при дефекте межпредсердной перегородки — на правое, при дефекте межжелудочковой — на все отделы сердца.
При стенозах выходных отделов сердца (стеноз аорты, коарктация аорты, изолированный стеноз легочной артерии) резко возрастает напряжение миокарда, обусловленное возросшим сопротивлением изгнанию крови, в связи с чем быстро развивается тяжелая сердечная недостаточность, которую можно полностыо ликвидировать только хирургической коррекцией порока сердца.
Исключение составляют больные тетрадой Фалло, у которых в раннем возрасте не наблюдается типичной застойной сердечной недостаточности, что объясняется особенностями гемодинамики при этом пороке: кровь из правого желудочка в связи со стенозом легочной артерии поступает не только в легкие, но большей частью через высокий дефект межжелудочковой перегородки в аорту. Это приводит к повышению систолического давления и ранней гипертрофии правого желудочка, выполняющего такую же работу, как и левый. Так как давление в аорте сравнительно невысокое, то это предохраняет сердце от развития декомпенсации.
Одышка и тахикардия должны оцениваться по отношению к нормальной частоте дыхания и частоте сердечных сокращений для данного возраста. Изменения ЭКГ помогают установлению диагноза, по они не характерны для сердечной недостаточности.
Существует определенная корреляция между одышкой и увеличением печени: при частоте дыхания более 30 в 1 мин. начинает увеличиваться печень, более 40 в 1 мин. печень пальпируется на уровне пупка.
Хрипы в легких и отеки нижних конечностей у грудных детей, в противоположность взрослым, являются: поздними симптомами. В связи с тем, что сердечная недостаточность часто развивается на фоне пневмонии, дифференциальный диагноз этих состояний чрезвычайно труден. Хрипы в легких могут быть как при заболевании легких, так и при сердечной недостаточности. В постановке диагноза помогает выявление гепатомегалии, характерной для декомпенсации. У грудных детей редко наблюдается набухание шейных вен и повышение венозного давления.
Graham (1967) указывает, что относительное значение имеет также величина конечно-диастолического давления, которое повышается не только при сердечной недостаточности, но и при выраженной гипертрофии желудочков.