Систолический тон изгнания при легочной гипертензии. Шум Грехэм Стила при ДМЖП
Наряду с большим нерасщепленным II тоном важным признаком легочной гипертензии является систолический тон изгнания на легочной артерии. Этот симптом был обнаружен нами у 5 из 38 больных с дефектом межжелудочковой перегородки, осложненным выраженной легочной гипертензией. Он не был зафиксирован ни у одного из 70 остальных больных, у которых систолическое давление в легочной артерии было нормальным или повышенным, но не более 70% от системного.
Таким образом, систолический тон изгнания является достоверным признаком легочной гипертензии, однако он обнаруживается у небольшого числа больных. Это может быть объяснено тем, что возникновение тона изгнания связано не. только с уровнем давления в легочной артерии, но и со степенью ее растяжения и, изменениями эластичности ее стенки.
Наконец, следует остановиться и на таком признаке легочной гипертензии, как диастолический шум относительной недостаточности клапана легочной артерии (шум Грехэм Стила). При дефекте межжелудочковой перегородки его описывали Dowing, Goldberg (1956), Fuler с соавторами (1958), Bleifer с соавторами (1960), В. С. Савельев и Н. С. Кухарева (1961), Л. А. Вишневский и С. Ш. Харнас (1962), М. В. Муравьев (1966), Gasul с соавторами (1966).
Мы не обнаружили диастолического шума Грехэм Стила ни у одного больного. В то же время установили этот шум у больных с межжелудочковым дефектом, осложненным тяжелой легочной гипертензией с обратным венозно-артериальным сбросом (синдром Эйзенменгера).
Мы сочли целесообразным проанализировать особенности фонокардиограммы по гемодинамическим группам, используя классификацию Л. Р. Плотниковой.
Подобные исследования с выделением групп больных по различным классификациям проведены А. Р. Литвиненко (1963, 1966), Г. М. Соловьевым с соавторами (1964, 1967), Т. Е. Ежовой (1965), Н. К. Горяниной.
Приводим основные гемодинамические показатели, использованные нами для сопоставления с фонокардиографическими данными.
В I группу вошло 25 больных в возрасте 5— 25 лет. Систолическое давление в легочной артерии 21—30 (в среднем 27,1 ±1,3), диастолическое — 4,5—15 мм рт. ст. (в среднем 11,7±1,4). Общелегочное сопротивление не превышало 247 дин•сек•см-5 (в среднем 164,0± ±27,9) и составляло до 19% периферического (в среднем 12,5±1,5). Сброс крови из левого желудочка в правый 26—63% МО малого круга коовообращения (в среднем 36,6 ±5,7).
Систолическое давление в плечевой артерии 81— 160 мм рт. ст. (в среднем 118,0±6,9). Диаметр дефекта 0,5—1,0 см (в среднем 0,8±0,05).
Во II группу включено 45 больных в возрасте 3—34 лет. Систолическое давление в легочной артерии 36—80 (в среднем 47,2 ±3,0), диастолическое — 9— 45 мм рт. ст. (в среднем 20,9 ±2,5). Общелегочное сопротивление у большинства больных не превышало 300 дин-сек-см"5 и только у 2 достигало 400 и 542 дин-сек-см~5, в среднем 243,4±43,1 дин-сек-см-5 и составляло не более 29% от периферического (в среднем 18,6±3,6). Артерио-венозный сброс крови через дефект 42—84% (в среднем 50,5±5,0) МО малого круга кровообращения. Систолическое давление в плечевой артерии 69—120 мм рт. ст. (в среднем 98,8±3,9). Диаметр дефекта 1,0—2,0 см (в среднем 1,4±0,1).
III группа. В подгруппу А вошло 26 больных в возрасте 3—20 лет; 25 из них оперированы. У всех больных была высокая легочная гппертензия: систолическое давление в легочной артерии 60—96 (в среднем 80,0±5,6), диастолическое — 30—72 мм от. ст. (в среднем 45,0±4,6).
Общелегочное сопротивление 238—657 дин•сек•см-5 и только у одного больного оно достигало 1434, в среднем 472,3±71,0 и составляло 16—50% от периферического (в среднем 36,0±5,5). Артерио-венозный сброс крови: 42—74% МО малого круга кровообращения (в соедкем 56,5±4,3). Систолическое давление в плечевой артерии 66—125 мм рт. ст. (в среднем 99.2 + 5,6). Диаметр дефекта 2,0—3,0 см и лишь у одной больной 4,0 см (в среднем 2,5 ±0,4).
В подгруппу Б включено 12 больных в возрасте 4—28 лет, оперировано 6. Систолическое давление в легочной артерии у всех было более 70% системного — 66—120 (в среднем 93,7±11,0), диастолическое — 36— 78 мм рт. ст. (в среднем 65,1 ±9,7). Общелегочное сопротивление 855—2000 дин*сек*см-5 (в среднем 1288,0± ±415,8), что составляло 59—94% от периферического (в среднем 72,4±11,2). В группу была включена больная с общелегочным сопротивлением 59% и артерио-венозным сбросом 40% МО малого круга. Больная погибла после операции, и морфологические данные указывали на необратимый характер изменений сосудов малого круга, что позволило отнести больную в эту подгруппу.
Артерио-венозный сброс крови 19—40% МО малого круга кровообращения, а у 3 больных он был сбалансированным, в среднем составлял 30,7±7,2%. Систолическое давление в плечевой артерии 72—120 мм рт. ст. (в среднем 99,0 ±8,0). Размеры дефекта у 6 оперированных больных составляли 2,0—3,0 см (в среднем 2,4 ±0,4).