Тоны сердца при открытом артериальном протоке. Шумы сердца при ОАП
Наиболее характерным и важным диагностическим признаком при этом пороке является своеобразный систоло-диастолический шум, описанный Gerhardt в 1867 г. и Gibson в 1898—1900 гг. Непрерывный характер шума, начинающегося сразу или через небольшой интервал после I тона, нарастающего ко II и затем постепенно убывающего в диастоле, вызван током крови через открытый артериальный проток. Как в систоле, так и в диастоле ток крови направляется из аорты в легочную артерию, так как в обе эти фазы давление в аорте превышает давление в легочной артерии.
Этот своеобразный характер шума, не похожего ни на какой иной при пороках сердца, позволяет (с учетом клинических данных) поставить диагноз открытого артериального протока. Шум максимально выражен во II—III межреберье слева от грудины.
Важное практическое значение имеет выяснение возможности оценки величины артерио-венозного сброса крови (из аорты в легочную артерию), разницы давления между аортой и легочной артерией и ширины протока на основании интенсивности (амплитуды) систоло-диастолического шума, а также ряда других дополнительных фонокардиографических признаков. Это тем более важно, что ясность диагностики позволила в настоящее время в большинстве случаев отказаться от катетеризации сердца.
Зависимость интенсивности систоло-диастолического шума от гемодинамических показателей изучалась рядом авторов. Ф. X. Катушев и А. Б. Зорин (1964) считали, что систоло-диастолический шум тем интенсивнее, чем выше давление в аорте и ниже в легочной артерии. Н. К. Горянина (1966) при большом сбросе крови и диаметре протока отметила шум большей интенсивности, а при умеренном сбросе и меньшем диаметре протока — меньшей.
У 33 больных с типичным систоло-диастолическим шумом мы сопоставляли величину его амплитуды с объемом артерио-венозного сброса, разницей давления между плечевой (соответствует давлению в аорте) и легочной артериями в систоле и диастоле, а также с шириной протока. Гемодинамические показатели у всех больных определяли при катетеризации сердца, а данные о ширине протока — на операции. Большая амплитуда шума отмечалась у 19 больных, средняя — у 8 и малая — у 6.
При анализе данных мы установили, что статистически достоверное различие по объему артерио-венозного сброса отмечается у больных с систоло-диастолическим шумом большой и малой амплитуды, по ширине протока — с систоло-диастолическим шумом большой и средней амплитуды и большой и малой амплитуды.
Отсутствие четкой зависимости между интенсивностью систоло-диастолического шума и отдельными показателями вполне объяснимо. Интенсивность шума зависит от ряда факторов: ширины просвета протока, скорости кровотока и перепада давления. Объем сброса крови — величина производная, определяющаяся этими показателями. Следовательно, интенсивность систоло-диастолического шума в каждом конкретном случае определяется соотношением этих величин.
Таким образом, оценка величины сброса по интенсивности систоло-диастолического шума может быть произведена ориентировочно. Диагностически более достоверны крайние различия: большой амплитуды шум — больший сброс, шире проток, малой амплитуды шум — меньший сброс, меньше диаметр протока. Величина сброса крови из аорты в легочную артерию через открытый артериальный проток, как видно из полученных данных, даже при малой амплитуде может достигать значительных величин: до 58% минутного объема (МО) малого круга кровообращения (в среднем 50,0±7,0).
