Нормальные изменения II тона сердца. Характеристика III (третьего) тона сердца
Фонокардиографический анализ нормальных изменений II тона показал, что аускультативная его оценка на основе старых клинических представлений (звук закрытия клапана аорты — справа от грудины, клапана легочной артерии — слева) имеет очень ограниченное значение. Он может быть лучше слышен и слева от грудины из-за большей интенсивности аортального компонента. В условиях же патологии данные аускультации могут привести к ошибочному заключению.
Теоретически в состав II тона включаются также колебания, связанные с открытием митрального и трикуспидального клапанов. Однако в норме они следуют через значительный интервал после II тона (0,12 сек.), фиксируются в виде низкоамплитудных, низкочастотных колебаний на низкочастотном канале. Они не слышны при аускультации. Поэтому в норме оценка этих компонентов не имеет практического значения. Не имеет диагностического значения и оценка общей продолжительности II тона, данные о которой столь же различны, как и в отношении I тона.
При оценке амплитуды II тона в целом следует ориентироваться на максимальные осцилляции аортального компонента. Абсолютные величины, как и для I тона, вырабатываются на основе практики. По отношению к I тону амплитуда II на основании сердца больше в 2 раза и более.
III тон возникает в результате колебаний мышцы желудочков в момент быстрого диастолического накопления (немецкие авторы называют его «тон наполнения»). Такое происхождение этого топа у здоровых описывали В. П. Образцов (1900), М. М. Губергриц (1923) и многие современные кардиологи.
В последнее время стало возможным различение III лево- и правожелудочкового тонов. Их дифференциация возможна на основании измерения временного интервала II—III тон. По данным Е. М. Глан (1968), III левожелудочковый тон отстоял от начала II тона у здоровых подростков на 0,12—0,19 сек. (в среднем 0,15 сек.), а III правожелудочковый — на 0,16—0,22 сек. (в среднем 0,19 сек.) от легочного компонента II тона.
Частота регистрации III тона у здоровых, по данным различных авторов, колеблется в пределах 50—90% и зависит, очевидно, от возраста обследованных, конституциональных особенностей (чаще регистрируется у лиц с тонкой грудной стенкой), занятий спортом (чаще у спортсменов). В большинстве случаев III тон определяется на верхушке сердца. Физическая нагрузка способствует его выявлению. При различении III право- и левожелудочкового тонов отмечается значительно более редкая регистрация III правожелудочкового (Е.М. Глан).
На фонокардиограмме III тон определяется в виде 1—2 низкочастотных, небольшой амплитуды осцилляции, хорошо выраженных на низкочастотном канале. В ряде случаев он фиксируется и на аускультативиом канале и при этом определяется аускультативно в виде слабого и глухого дополнительного тона в диастоле.