Клиника сужения левого предсердно-желудочкового отверстия. Жалобы при митральном стенозе
При незначительном сужении левого предсердно-желудочкового отверстия больные сравнительно долго не обращаются за врачебной помощью. Обычно сужение левого предсердно-желудочкового отверстия является более поздней фазой описанного выше ревматического вальвулита с недостаточностью двустворчатого клапана. При изолированном (неосложненном) пороке, когда сужение отверстия достигает значительной степени, больные обращаются к врачу в общем раньше, чем больные с чистым (неосложненным) пороком — недостаточностью двустворчатого клапана. Среди жалоб отмечается одышка, кашель, сердцебиение, а иногда и боли, приобретающие стенокардический характер.
Это имеет место при большом расширении левого предсердия и конуса легочной артерии, что, повидимому, ведет к сжатию левой венечной артерии сердца. Не исключается возможность (при активном ревматизме) появления болей на почве ревматического поражения коронарных сосудов, а также рефлекторно возникшего коронароспазма. Больные часто жалуются также на чувство тяжести в правом подреберье, головокружение и общую слабость.
Почти всегда имеется акроцианоз (синюшное окрашивание пальцев рук и ног, носа, губ); щеки приобретают красновато-синий оттенок, слегка напоминающий тот, который бывает у туберкулезных больных с повышенной температурой. Отеков обычно не наблюдается. Границы сердца расширены вверх и вправо.
При рентгенологическом исследовании, произведенном в дорзовентральном (переднем) положении выявляется значительное увеличение левого предсердия, часто также выбухание легочной артерии. Корни легких (hili) в связи с застоем в малом кругу расширены. Увеличение левого предсердия особенно легко определяется в первом косом положении; видно, что левое предсердие почти полностью закрывает ретрокардиальное пространство и что увеличен также правый желудочек.
В подложечной области при ощупывании определяется пульсация правого желудочка, иногда обнаруживаемая и при осмотре. Это вполне пагогномонично именно для гипертрофии правого желудочка.
Если сужение левого предсердно-желудочкового отверстия выражено резко, при ощупывании в области сердца определяется диастолическое кошачье мурлыканье.
Аускультативные данные находятся в зависимости от фазы эволюции ревматического эндомиокардита. Иногда раньше появляется предсистолический шум, иногда — мезодиастолический. Диастолический шум, возникающий в левом предсердно-желудочковом отверстии, лучше всего выслушивается в предсердечной области и обычно распространяется в направлении к верхушке сердца и влево от нее. Мезодиастолический шум имеет нежный, дующий характер с убывающей силой звучания.
Предсистолический шум значительно грубее, нарастает в своей силе и, как правило, заканчивается первым хлопающим тоном. Второй тон на легочной артерии резко акцентуирован. Нередко приложенная к сердцу ладонь отчетливо воспринимает короткое царапанье перед сотрясением грудной клетки от первого тона. При появлении мерцательной аритмии тоны сердца приобретают особый полиморфизм (изменчивость в силе).
Усиленный первый тон иногда является единственным аускультативным феноменом, указывающим на сужение левого предсердно-желудочкового отверстия.
Патогномонично, т. е. присуще только этому пороку, также раздвоение второго тона, выслушиваемое обычно в средней части проекции сердца на грудную клетку. Первый хлопающий тон и раздвоение второго создают мелодию ритма перепела (Образцов).
При сочетании с недостаточностью двустворчатого клапана, сопровождающейся систолическим шумом, звуковые явления в сердце, как отметил С. П. Боткин, напоминают звуки кузницы: двойной шум — это меха, три тона — удары молотобойца и кузнеца. Все эти феномены лучше всего проявляются в лежачем положении на высоте выдоха. Боткин указал также еще на один симптом, связанный, повидимому, со значительным расширением левого предсердия: на высоте вдоха при выслушивании легких в области левого предсердия обнаруживаются крепитирующие хрипы, исчезающие после нескольких глубоких вдохов (ателектатические хрипы).
При очень большом увеличении левого предсердия иногда можно обнаружить притупление перкуторного звука сзади, в левой части межлопаточного пространства. Увеличенное левое предсердие может давить на возвратный нерв и вызвать его парез (хриплый голос или полную афонию) и прижатие симпатического нерва, что приводит к анизокории (разница в величине зрачков), а также может служить источником патологических рефлексов.
