Кокаиновая кардиопатия у плода. Кардиомиопатии при гипербилирубинемии.
У плодов, матери которых во время беременности принимали наркотические вещества, в частности кокаин, описаны различные нарушения ритма сердца. Внутриутробно возникшие аритмии часто сохраняются и после рождения ребенка в течение длительного времени. В ряде случаев внутриутробные кокаиновые аритмии сопровождаются врожденной сердечной недостаточностью и могут приводить к смерти плода или новорожденного младенца. Среди кокаиновых аритмий у плода чаще всего регистрируется суправентрикулярная предсердная и узловая тахикардия, атриовентрикулярные блокады, реже низкой градации желудочковые экстрасистолы.
Среди всех новорожденных, родившихся от матерей, употреблявших в течение беременности кокаин, только у 39% находят патологические изменения в сердце. Среди этих младенцев наблюдается высокий процент врожденных аномалий структур сердца, патологических изменений на электрокардиограмме, у них нередко имеют место эпизоды остановки сердца и дыхания. В первые 24 ч после рождения у детей, родившихся от матерей, употреблявших кокаин во время беременности, обнаруживается дисфункция левого желудочка с снижением фракции изгнания.
Кардиомиопатии при гипербилирубинемии
В настоящее время гипербилирубинемия — часто встречающееся патологическое состояние в периоде новорожденности, частота которой в последнее десятилетие неуклонно растет.
Патогенез. Токсическое действие высоких концентраций непрямого билирубина сказывается не только на функциональном состоянии головного мозга, крови, почек, поджелудочной железы, но и на сердце новорожденного ребенка (Прахов А.В., Гиршович Ю.Д., 2004). Феномен токсического повреждения при гипербилирубинемии возникает при переходе так называемого порогового уровня, после которого биологическая проницаемость гистогематического барьера для непрямого билирубина резко возрастает и он проникает в ткани органа-мишени.
Известно, что непрямой билирубин является липофильным веществом и благодаря своей жирорастворимости может проникать через биологические мембраны. Механизм цитотоксического действия непрямого билирубина до конца не ясен. Считается, что он в плазме крови может вести себя как анион за счет карбоксильных групп диссоциированной пропионовой кислоты, а при присоединении двух атомов водорода — как кислота. В этом случае билирубин легко может адгезироваться к мембранам клеток, образуя комплексное соединение с их фосфолипидами. В результате взаимодействия билирубина с липидами внутриклеточной мембраны нарушается активность мембраносвязанных ферментов, что приводит к снижению окислительных процессов и скорости утилизации кислорода клеткой. При этом потребности клетки в энергии не соответствуют возможностям ее генерации посредством гликолиза.
Молекулярные механизмы повреждения клеток при гипербилирубинемии сводятся к торможению активности аденилатциклазы, АТФ-азы с последующим нарушением транспортного механизма мембраны с накоплением в клетке натрия и воды и обеднением ее калием. Кроме того, под влиянием непрямого билирубина в клетке снижается активность митохондриального аппарата, тормозится активность НАД-зависимых дегидрогеназ, окислительного фосфорилирования, снижается активность протеинкиназы с торможением синтеза энергетических субстратов, что в итоге может вызвать гибель и некроз клетки.
Патологоанатомические и гистологические исследования, проведенные у погибших от гемолитической болезни новорожденных, показали выраженные дистрофические изменения или небольшие очаги некроза в сердечной мышце, дегенерацию и вакуолизацию мышечных волокон миокарда, отек стромы, умеренное расширение мелких коронарных сосудов. Иногда наблюдалось увеличение размеров сердца.
Клинически характерной особенностью со стороны сердца при выраженной гипербилирубинемии являются сердечные шумы, часто выслушиваемые при аускультации. Как правило, выслушивается мягкий систолический шум с максимумом в пятой точке. Высказывается мнение, что сердечные шумы при гипербилирубинемии обусловлены дистрофическими изменениями миокарда с последующим расширением фиброзного кольца и появлением функциональной недостаточности атриовентрикулярных клапанов.
Кроме того, в ряде случаев клинически определяется расширение границ сердца, тахи- или брадикардия, приглушение или глухость тонов сердца.
Имеется определенная динамика клинических симптомов в течение раннего неонатального периода:
— в первые сутки жизни у половины детей диагностируется брадикардия или тахикардия, аритмии, приглушение тонов сердца;
— у 1/3 детей выслушиваются сердечные шумы;
— к концу 3-х суток описанные симптомы наблюдаются у всех новорожденных с гипербилирубинемией;
— начиная с 4—5-х суток эти симптомы уменьшаются и сохраняются к 6—8-му дню после рождения только у 20% больных детей.
Диагностика. На УЗИ изменения функционального состояния сердца у новорожденных детей характеризуются снижением систолической функции левого желудочка (в виде уменьшения по сравнению с возрастной нормой показателей фракции выброса и систолического укорочения диаметра левого желудочка, ударного объема левого желудочка) и повышением ЧСС.
На электрокардиограмме диагностируются нарушения фазы реполяризации миокарда желудочков, чаще всего в виде снижения амплитуды и положения зубца Т по отношению к изолинии во всех прекордиальных отведениях, удлинения интервала Q-T, реже в сочетании со смещением сегмента ST от изолинии (Прахов А.В., Гиршович Ю.Д., 2004).
Кроме того, у детей с гипербилирубинемией имеет место замедление физиологического повышения системного АД. К 10-му дню жизни диастолическое АД еще остается низким по сравнению с возрастной нормой. Низкое АД сочетается с низким периферическим сосудистым сопротивлением, а также со сниженным тонусом стенок крупных артериальных сосудов мышечного и эластического типов.
Повреждение миокарда возникает, если уровень непрямого билирубина превышает определенную критическую черту. У большинства доношенных новорожденных такой критической чертой является уровень непрямого билирубина более 300 мкмоль/л. Эта цифра критического уровня непрямого билирубина имеет ориентировочное значение. Очевидно, что для каждого ребенка имеется индивидуальный критический уровень непрямого билирубина, зависящий от многих факторов.
После снижения уровня непрямого билирубина восстановление функционального состояния сердца длится 3— 4 нед, причем сначала происходит восстановление механической функции сердечной мышцы в виде нормализации систолической функции левого желудочка, определяемой при ультразвуковом исследовании, а затем восстанавливается ее электрическая активность, которая отражается на показателях фазы реполяризации желудочков.
Скорость восстановления функции миокарда тесно связана с быстротой элиминации непрямого билирубина из организма ребенка и по мере удаления его из организма происходит восстановление энерго-метаболических процессов в сердечной мышце. Установлено, что глубина токсического повреждения миокарда при гипербилирубинемии у новорожденных отчасти зависит и от массы тела при рождении: наиболее глубокие изменения наблюдаются у детей с массой тела при рождении более 4000 г и у новорожденных с массой тела менее 2800 г (Прахов А.В., Гиршович Ю.Д., 2004). Это объясняется более напряженным ходом в первые дни жизни процесса послеродовой перестройки внутрисердечного и общего кровообращения у детей этих весовых групп, а высокие концентрации непрямого билирубина на этом фоне в большей мере проявляют свое негативное действие.
Отсюда вытекает алгоритм диагностики билирубиновой кардиопатии и ведения новорожденных детей с уровнем непрямого билирубина выше 300 мкмоль/л:
— в первые дни жизни проводятся УЗИ и ЭКГ;
— при обнаружении нарушений функционального состояния сердца применяются препараты кардиотрофического действия и проводится ЭКГ-мониторинг до исчезновения выявленных изменений;
— при планировании объемов и скорости проведения инфузионной терапии для профилактики сердечной недостаточности у таких детей следует учитывать степень снижения систолической функции левого желудочка.
