Функция открытого овального окна. Функция открытого артериального протока.
Функция открытого овального окна. У плода давление в правом предсердии в норме превышает давление в левом предсердии, что обусловливает сброс крови справа налево и адекватный приток крови к левому желудочку. Преждевременное закрытие окна в первом триместре обычно сопровождается развитием синдрома гипоплазии левого сердца. В более поздние сроки (II триместр) недостаточный диаметр овального окна и шунта через него сопровождается объемной перегрузкой правых отделов сердца, повышением системного венозного давления, водянкой (накоплением жидкости в брюшной и грудной полостях, а также в коже плода) и часто — смертью плода.
После рождения легочный кровоток возрастает в 8—10 раз (из-за начала дыхания), что сопровождается повышением венозного возврата к левому предсердию и давления в его полости. В сочетании со снижением венозного возврата к правому предсердию (из-за прекращения плацентарного кровотока) это приводит к выравниванию давления между предсердиями и закрытию овального окна посредством клапана, образованного первичной перегородкой со стороны левого предсердия. У нормальных новорожденных кровоток через открытое овальное окно в 92% случаев продолжает регистрироваться в течение первого часа после рождения, но быстро уменьшается к 24 часам. К 4—5-му дню жизни он сохраняется у 47% детей. Основное направление потока — слева направо, однако в 64% случаев имеется также небольшой поток справа налево в период диастолы. Направление и величина шунта определяются градиентом давления между предсердиями. Так как давление в этих камерах сравнительно низкое, его изменение даже на 1— 2 мм рт. ст. сказывается на направлении потока крови. На давление в предсердиях влияют емкость венозных систем малого и большого кругов кровообращения, наличие сброса на уровне ОАП, растяжимость желудочков. Так как у новорожденных правый желудочек менее растяжим, чем левый, это может приводить к более высокому давлению в правых отделах и шунту справа налево именно в период диастолы.
Механизм шунтирования крови через открытое овальное окно важен для «разгрузки» предсердий при некоторых ВПС или патологии легких. Так, у детей с персистирующей фетальной циркуляцией высокая резистентность легочных сосудов приводит к повышенному давлению в правых отделах и преобладанию сброса крови справа налево. Такой же сброс кратковременно возникает при плаче или кормлении ребенка, что может проявляться легким цианозом. Большой сброс слева направо через овальное окно с некомпетентным клапаном может поддерживаться открытым артериальным протоком, который создает повышенный венозный возврат к левому предсердию.
На практике бывает нелегко оценить наличие и функцию открытого овального окна даже с помощью современных ультразвуковых методов исследования. Необходимо различать истинный дефект перегородки и дефект ее изображения при эхокардиографии. Об открытом овальном окне можно с уверенностью говорить только при регистрации сброса крови (слева направо или справа налево). В противном случае скорее имеется псевдодефект перегородки, связанный с недостаточной разрешающей способностью эхокардиографа или неправильным положением луча. В большинстве подобных наблюдений обычное ультразвуковое исследование может лишь визуализировать края овальной ямки, не фиксируя тонкую мембрану, закрывающую ее дно.
Анатомическое закрытие овального окна наступает не позже 1— 2-го года жизни. Однако при дисбалансе развития различных частей межпредсерднои перегородки могут иметь место некомпетентность клапана и длительное функционирование отверстия. Значительный сброс слева направо (отношение Qp/Qs 1,5:1 и более), приводит к объемной перегрузке правых отделов сердца.
Функция открытого артериального протока.
Основное назначение артериального протока в период внутриутробной жизни — обеспечение кровотока из легочной артерии в нисходящую аорту. В случае преждевременного закрытия протока возникает повышенная нагрузка давлением на незрелый правый желудочек, регургитация на легочном и трикуспидальном клапанах, увеличение системного венозного давления, водянка плода и его гибель.
Функционирование артериального протока после рождения в норме может сохраняться в течение нескольких часов или дней. Сброс крови справа налево, обычный для внутриутробного периода, значительно уменьшается после окклюзии пуповины. По мере падения ОЛС и давления в легочной артерии возникает двунаправленный, а затем преимущественно лево-правый поток крови через ОАП. Закрытие его проходит два этапа: первичное функциональное закрытие, связанное с сокращением гладких мышц в стенке протока, и окончательное закрытие, определяемое деструкцией эндотелия, пролиферацией клеток под интимой сосуда и формированием соединительной ткани.
В данном процессе можно выделить два ведущих фактора. Стенка протока, состоящая из так называемой дуктальной ткани, высокочувствительна к простагландинам группы Е и кислороду, которые оказывают на нее разнонаправленное действие. Проходимость ОАП — не пассивное состояние, оно поддерживается высокой концентрацией в крови плода простагландинов, которые вырабатывает плацента. После родов плацента теряется как источник этих веществ; кроме того, усиление легочного кровотока приводит к их повышенному метаболизму в легких. Данные процессы сопровождаются существенным снижением концентрации простагландинов в крови ребенка и возникновением условий для спазма протока. Что касается кислорода, то он обладает выраженным действием на рецепторы гладкомышечных волокон в стенке протока, вызывая их сокращение. В связи с этим увеличение р02 в крови после перехода к постнатальному кровообращению является вторым основным механизмом закрытия этого сосуда. Значительно меньшую роль в процессе облитерации ОАП играют другие вазоактивные субстанции; повышенный объем циркулирующей крови способствует более длительному функционированию протока.
Таким образом, кровообращение новорожденного отличается высоким динамизмом, постоянным чутким «откликом» на происходящие изменения во внешней и внутренней средах. Требования к работе сердца могут меняться в зависимости от температуры воздуха, перенесенной гипоксии, наличия ВПС и т. д. Иногда нарушения гемодинамики носят транзиторный характер и проходят после адекватной терапии. В случаях, связанных с анатомическими поражениями сердца и сосудов, может потребоваться хирургическое вмешательство. Необходимо помнить, что даже самые простые манипуляции могут значительно повлиять на состояние ребенка; например, инфузия дополнительного объема жидкости может поддерживать проходимость фетальных коммуникаций, а дыхание смесью воздуха с высоким содержанием кислорода вызывать ускоренное закрытие ОАП. Все это необходимо учитывать при планировании терапии проблемных состояний, возникающих у новорожденных с патологией сердечно-сосудистой системы.
