Лечение пороков сердца с легочной гипертензией. Сердечная недостаточность при пороке сердца
До настоящего времени еще нет препаратов, уменьшающих степень легочной гипертензии. Правда, применение эуфиллина (или диафиллина), особенно при внутривенном введении, до некоторой степени уменьшает спазм легочных сосудов. Так как гипертензия в первую очередь обусловлена сбросом крови слева направо, то только оперативное лечение порока сердца совершенно устраняет или уменьшает степень ее.
У детей раннего возраста легочная гипертензия — одно из показаний для раннего оперативного лечения порока сердца. Хирургическая коррекция врожденных пороков сердца у них в настоящее время производится во многих клиниках. При открытом артериальном протоке и дефекте межпредсердной перегородки показана радикальная коррекция порока.
Следует только учесть, что легочная гипертензия в этом возрасте сочетается с сердечной недостаточностью. Поэтому предоперационная подготовка должна быть направлена на ликвидацию явлений декомпенсации (сердечные гликозиды, кокарбоксилаза, АТФ, витамины, эуфиллин).
В Институте хирургии им. А. А. Вишневского оперировано (Е. С. Клеменова, 1964) 7 детей раннего возраста с открытым артериальным протоком и высокой легочной гипертензией без летальных исходов.
При дефекте межжелудочковой перегородки производят паллиативную операцию, сужение общего ствола легочной артерии по Мюллеру—Мешалкину, так как при пластике дефекта наблюдается высокая смертность.
У больных старшего возраста вопрос о хирургическом лечении врожденных пороков сердца решается в зависимости от вида порока, степени и характера легочной гипертензии. Изучение непосредственных и отдаленных результатов перевязки боталлова протока у 400 больных показало, что у одной группы давление в легочной артерии снижается до нормы сразу после операции, у второй — снижается значительно и приходит к норме через 1—2 года и у третьей — оно остается высоким (как и до операции) на протяжении 10—15 лет. Это можно объяснить тем, что существуют две причины легочной гипертензии при врожденных пороках сердца: гиперволемия, после устранения которой давление сразу или в течение нескольких месяцев снижается до нормы, и первичный склероз сосудов легкого, при котором давление после операции остается высоким на протяжении многих лет. Оно может даже повышаться и превышать системное, не имея тенденции к обратному развитию.
Сердечная недостаточность при пороке сердца
Сердечная недостаточность — одно из наиболее частых осложнений врожденных пороков сердца, нередко приводящее к летальному исходу. Данные о частоте ее противоречивы, зависят от возраста и количества обследованных больных.
Так, при дефекте межжелудочковой перегородки на первом году жизни погибает от сердечной недостаточности, по секционным данным, 80—90% детей (Schoemakers, 1955), а по клиническим—около 50% (Gross, Brockhoff с соавт., 1960; Н. С. Кухарева, 1965). В более старшем возрасте частота ее значительно ниже: у больных до 4 лет— 21%, а до 14—10,4% (Apitz, Stoermer, 1967). При открытом артериальном протоке данные о частоте сердечной недостаточности столь же противоречивы. По данным Abbott, погибают 50%, по данным П. Г. Кишш (1962), Keys, Shapiro (1943) — 20—30% больных.
Описаны многочисленные клинические наблюдения сердечной недостаточности у детей раннего возраста с открытым артериальным протоком (Holman, Cooley, 1964; К. Ф. Ширяева, 1965, и др.).
Несколько реже и в более позднем возрасте отмечена сердечная недостаточность при дефекте межпредсердной перегородки. Так, по данным Ourback с соавторами (1962), при дефекте межпредсердной перегородки она наблюдается у больных старше 40 лет, по данным Mark (1963) —старше 17. Лишь при первичном дефекте межпредсердной перегородки возможно развитие сердечной недостаточности в раннем возрасте.
