Микроинфаркты при пороке сердца. Боли в сердце при микроинфарктах
Восемь из 18 больных в возрасте 5—24 лет, перенесших микроинфаркты на фоне врожденных пороков сердца, предъявляли жалобы на боли за грудиной.
Приведем выписку из истории болезни.
Больной И. И., 9 лет, поступил в Институт хирургии с жалобами на одышку при быстрой ходьбе, быструю утомляемость, периодические боли в области сердца. Порок сердца обнаружен со дня рождения. Рос слабым ребенком, часто болел катаром верхних дыхательных путей, перенес корь.
При обследовании: астеническое телосложение, пониженное питание. Небольшой сердечный горб. Выраженная пульсация сердечной области. Гранины сердца расширены в обе стороны, больше влево. Над всей областью сердца пальпируется систолическое дрожание. Тоны сердца приглушены. При аускультации грубый дующий систолический шум с эпицентром во II межреберье справа у грудины. Шум проводится на сосуды шеи и на спину. Пульс 84 удара в 1 мин., ритмичный, малый, мягкий, артериальное давление 110/80 мм рт. ст. Над легкими перкуторно выслушивается ясный легочный звук, при аускультации — жестковатое дыхание с единичными крепитирующими хрипами сзади с обеих сторон в нижне-боковых отделах. Частота дыхания 24 в 1 мин. Со стороны органоз брюшной полости патологических изменений не обнаружено.
Анализ крови: гем. 70%. эр. 4 340 000, цвет. п. 0,87, лейк. 7600, э. 3,5, п. 2,5, с. 60, л. 26, м. 8, РОЭ 12 мм/час.
Анализ мочи без особенностей.
Рентгенологически: легочный рисунок обычный. Корни пульсируют. Диафрагма подвижна. Синусы свободны. Сердце увеличено по длиннику, талия выражена, верхушка закруглена и приподнята над диафрагмой. В косых положениях отмечается значительное увеличение левого желудочка. Аорта несколько удлинена. Аортальное окно небольшое.
ЭКГ — левограмма. Зазубренность комплекса QRS во II и III стандартных отведениях. Опущение интервала ST ниже изолинии во всех стандартных и в IV грудном отведениях. Удлинение электрической систолы.
В результате кардиологического обследования (больному произведены пункция левого желудочка и контрастная ангиокардиограмма) поставлен диагноз: подклапанный и клапанный стеноз аорты.
16.Х 1959 г. произведена операция: устранение стеноза на сухом сердце под гипотермией. После операции не удалось восстановить сердечную деятельность.
При вскрытии диагноз подтвержден. Коронарные артерии не изменены.
При гистологическом исследовании миокарда были обнаружены очаговый миофиброз, множественные рубцы в трабекулах левого желудочка.
Таким образом, и в этом случае также не было клинических признаков перенесенного инфаркта миокарда. Изменения электрокардиограммы указывали лишь на тяжелую миокардиодистрофию.
Только у одного больного с открытым артериальным протоком на электрокардиограмме отмечались изменения, позволившие заподозрить наличие рубца в передне-верхушечной области левого желудочка.
Приводим это наблюдение.
Больной В. К., 12 лет, поступил в Институт хирургии им. А. В. Вишневского 14.IX 1968 г. с жалобами на одышку при ходьбе, быструю утомляемость И боли в области сердца. Врожденный порок сердца диагностирован со дня рождения.
При обследовании: состояние ребенка средней тяжести, отстает в физическом развитии. В легких выслушиваются единичные застойные влажные хрипы. Границы сердца значительно расширены: левая по средней подмышечной линии, правая — на 1 см вправо от правого края грудины. II топ над легочной артерией акцентирован и расщеплен. На верхушке и вдоль левого края грудины выслушивается систолический шум, в IV межреберье слева у грудины диастолический. Пульс 96 ударов в 1 мин., ритмичный, артериальное давление 130/45 мм рт. ст. Печень на 4 см выступает из-под реберного края. Периферических отеков нет.
Рентгенологически: легочные поля с резко усиленным легочным рисунком. Корни усиленно пульсируют. Сердце увеличено в поперечнике и по длиннику. Сердечно-грудной индекс 0,61. Вторая дуга по левому контуру выбухает. В I косом положении выявляется выбухание conus pulmonalis, во II—значительное увеличение обоих желудочков, больше левого.
На рентгенокимограмме видны пульсация корней легких и отсутствие зубцов на протяжении пяти полос в зоне левого желудочка.
Анализы крови и мочи без особенностей.
ЭКГ—левограмма. Гипертрофия левого желудочка. Замедление внутрижелудочкового проведения. Уменьшение амплитуды зубца RV4 по сравнению с RV3 свидетельствует о вероятности рубца в передне-верхушечной части стенки левого желудочка.
Предположительный диагноз: атрио-вентрикулярная коммуникация: сердечная недостаточность II А—Б степени.
В связи с сердечной недостаточностью и с целью подготовки к внутрисердечному обследованию больному назначены дигоксин, хлористый калий, кокарбоксилаза, витамины, мочегонные средства. Через 20 дней состояние ребенка значительно улучшилось, хрипы в легких исчезли, границы сердца сократились, печень пальпировалась у реберного края.
4.Х после физической нагрузки (игра с детьми) усилилась одышка, развился отек легких. При явлениях падения сердечной деятельности ребенок скончался.
Анатомический диагноз: незаращение артериального протока, выраженная гипертрофия миокарда обоих желудочков сердца, больше правого; хроническая аневризма стенки левого желудочка в области верхушки; отек легких; отек и набухание головного мозга.
Таким образом, у больного был недиагностированный метаболический инфаркт миокарда, закончившийся образованием хронической аневризмы сердца. Изменения электрокардиограммы в виде феномена — провала зубца Rv4 (Rv3>Rv4
